Oltre a orlistat e liraglutide, tra i farmaci autorizzati per la cura dell’obesità è disponibile l’associazione naltrexone/bupropione, commercializzata con il nome Mysimba®. Deve essere utilizzata insieme a una dieta adeguata e a un aumento dell’attività fisica.
I due principi attivi sono impiegati da molti anni con indicazioni differenti dal controllo del peso. Il bupropione viene utilizzato come antidepressivo e come aiuto per smettere di fumare; il naltrexone è impiegato nel trattamento della dipendenza da oppioidi o da alcol.
«Naltrexone e bupropione sono due molecole note da decenni, associate per agire su alcuni circuiti cerebrali coinvolti nella fame e nella gratificazione legata al cibo.»
La riduzione dell’appetito
I meccanismi che regolano la fame sono complessi e non ancora completamente chiariti. Sappiamo però che alcune aree del cervello, in particolare l’ipotalamo e i circuiti della ricompensa, partecipano al controllo dell’assunzione di cibo.
Nel nucleo arcuato dell’ipotalamo si trovano neuroni che producono pro-opiomelanocortina, o POMC. Quando vengono attivati, questi neuroni liberano sostanze che favoriscono la sazietà e contribuiscono a ridurre l’assunzione di cibo.
Meccanismo d’azione
Il bupropione stimola l’attività dei neuroni POMC. Contemporaneamente, però, questi neuroni rilasciano beta-endorfina, che esercita un meccanismo di controregolazione e tende a limitare l’effetto appena prodotto.
Il naltrexone blocca i recettori oppioidi coinvolti in questo meccanismo di feedback. L’associazione delle due molecole dovrebbe quindi prolungare l’attivazione dei circuiti della sazietà. Il farmaco agisce inoltre sui circuiti cerebrali della gratificazione e può ridurre il desiderio e la ricerca del cibo.
Il meccanismo complessivo non è comunque completamente definito e la risposta varia considerevolmente da una persona all’altra.
A chi è indicato
Naltrexone/bupropione è indicato, in aggiunta a una dieta ipocalorica e all’attività fisica, negli adulti con:
- indice di massa corporea uguale o superiore a 30 kg/m²;
- indice di massa corporea compreso tra 27 e meno di 30 kg/m², in presenza di almeno una condizione associata al peso, come diabete di tipo 2, dislipidemia o ipertensione controllata.
Dopo 16 settimane di trattamento il farmaco deve essere sospeso se non è stato ottenuto un calo di almeno il 5% del peso iniziale.
Anche successivamente è necessaria una rivalutazione regolare. Dopo il primo anno, il trattamento deve essere sospeso se la perdita di almeno il 5% del peso iniziale non è stata mantenuta. Almeno una volta all’anno il medico deve verificare se i benefici continuino a superare i rischi, considerando l’andamento del peso, la tollerabilità e l’eventuale variazione del rischio cardiovascolare.
Per comprendere perché i medicinali possano essere necessari nel trattamento di una malattia cronica e recidivante è possibile leggere anche Perché usare i farmaci per dimagrire.
Come si assume
La dose viene aumentata gradualmente nel corso delle prime quattro settimane:
- Prima settimana: una compressa al mattino.
- Seconda settimana: una compressa al mattino e una alla sera.
- Terza settimana: due compresse al mattino e una alla sera.
- Dalla quarta settimana: due compresse al mattino e due alla sera.
Le compresse devono essere ingerite intere, preferibilmente durante i pasti, e non devono essere tagliate, masticate o frantumate.
La dose può richiedere adattamenti, oppure il farmaco può non essere indicato, in presenza di insufficienza renale o epatica. Prima della prescrizione devono quindi essere valutate le condizioni cliniche e tutte le altre terapie assunte.
Eventi avversi del farmaco
Negli studi clinici gli eventi avversi più comuni sono stati nausea, stipsi, cefalea, vomito, vertigini, insonnia, secchezza della bocca e diarrea.
Nausea e vomito sono particolarmente frequenti durante l’aumento della dose. In molti pazienti gli effetti gastrointestinali sono lievi o moderati e tendono ad attenuarsi con il proseguimento della terapia; in altri possono richiedere una riduzione della dose o la sospensione del farmaco.
Il bupropione può aumentare il rischio di convulsioni. Per questo motivo Mysimba è controindicato nei pazienti con epilessia o precedenti convulsioni e in alcune condizioni che ne aumentano la probabilità.
Sono state inoltre riportate reazioni di ipersensibilità gravi, tra cui la DRESS — reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici — e la necrolisi epidermica tossica. Un’eruzione cutanea estesa o dolorosa, la comparsa di bolle o desquamazione, lesioni della bocca, degli occhi o dei genitali, febbre, gonfiore del volto o ingrossamento dei linfonodi richiedono l’interruzione del trattamento e una valutazione medica urgente.
Come per altri medicinali contenenti bupropione, occorre prestare attenzione anche alla comparsa o al peggioramento di sintomi psichiatrici, alterazioni importanti dell’umore o pensieri autolesivi.
Sicurezza cardiovascolare
Il bupropione possiede un’attività simpaticomimetica e può determinare un aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. Negli studi registrativi, naltrexone/bupropione è stato associato nelle prime settimane a un incremento medio modesto della pressione e a un aumento della frequenza cardiaca di circa uno o pochi battiti al minuto. La risposta individuale può però essere maggiore.
La pressione e la frequenza cardiaca devono essere misurate prima di iniziare il trattamento e controllate periodicamente, soprattutto nei pazienti con ipertensione. Mysimba è controindicato in presenza di ipertensione non controllata e deve essere sospeso se compaiono aumenti clinicamente rilevanti e persistenti della pressione.
Lo studio LIGHT, progettato per valutare gli eventi cardiovascolari, è stato interrotto prematuramente e non ha consentito di stabilire in modo definitivo la sicurezza cardiovascolare a lungo termine. I dati disponibili non hanno dimostrato un aumento certo degli eventi cardiovascolari maggiori, ma non permettono neppure di escludere completamente un rischio durante trattamenti prolungati.
«La prosecuzione della terapia deve essere rivalutata almeno una volta all’anno considerando il beneficio sul peso, la pressione, la frequenza cardiaca e il profilo cardiovascolare complessivo.»
Mysimba e farmaci oppioidi
Il naltrexone blocca l’azione degli oppioidi. Antidolorifici come morfina, ossicodone, fentanyl, codeina e tramadolo possono quindi risultare meno efficaci nei pazienti che assumono Mysimba. Il problema può riguardare anche alcuni medicinali contro la tosse o la diarrea e gli oppioidi utilizzati durante interventi chirurgici o procedure diagnostiche.
Non bisogna tentare di superare il blocco assumendo dosi più elevate di oppioidi: quando l’effetto del naltrexone diminuisce, l’esposizione accumulata può causare intossicazione e depressione respiratoria.
Quando è programmato un intervento che richiederà analgesici oppioidi, Mysimba deve generalmente essere sospeso almeno tre giorni prima, secondo le indicazioni del medico. Chi assume il farmaco dovrebbe informare sempre anestesista, chirurgo e personale del pronto soccorso.
Mysimba non deve essere assunto da persone in trattamento cronico con oppioidi, in terapia con agonisti oppioidi come metadone o buprenorfina oppure in fase di astinenza acuta.
Chi dovrebbe evitare naltrexone/bupropione
Tra le principali condizioni nelle quali Mysimba è controindicato o richiede particolare cautela rientrano:
- ipertensione non controllata;
- epilessia, precedenti convulsioni o condizioni che ne aumentano il rischio;
- anoressia nervosa o bulimia;
- disturbo bipolare;
- uso di altri medicinali contenenti bupropione o naltrexone;
- trattamento con inibitori delle monoaminossidasi;
- dipendenza o trattamento con oppioidi;
- insufficienza epatica grave;
- insufficienza renale terminale;
- gravidanza o allattamento.
L’elenco non è completo. Le due immagini seguenti riproducono la checklist utilizzata nell’articolo originale e hanno valore orientativo: per la prescrizione devono sempre essere consultati il Riassunto delle caratteristiche del prodotto aggiornato, le condizioni cliniche del paziente e le terapie concomitanti.
In conclusione
Naltrexone/bupropione è una delle opzioni farmacologiche disponibili per la cura dell’obesità. Può essere utile quando la riduzione della fame e del desiderio di cibo rappresenta un obiettivo centrale, ma non è adatto a tutti e presenta controindicazioni e interazioni importanti.
La risposta deve essere verificata precocemente: se dopo 16 settimane non è stato perso almeno il 5% del peso iniziale, il trattamento deve essere interrotto. Anche nei pazienti che rispondono, efficacia, pressione arteriosa, tollerabilità e rischio cardiovascolare devono essere rivalutati almeno una volta all’anno.
Una panoramica degli altri medicinali oggi disponibili si trova nelle domande frequenti sulla terapia dell’obesità.
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