Sintesi. Le proteine sono indispensabili, ma mangiarne di più non significa automaticamente dimagrire di più o stare meglio. Contano sia gli alimenti scelti sia la quantità complessiva: carne rossa e salumi meritano particolare moderazione, mentre alcuni studi mostrano benefici metabolici proprio riducendo la quota proteica. Non occorre eliminare gli alimenti animali: occorre mantenere un apporto adeguato all’età e alla situazione clinica, privilegiando un’alimentazione a prevalenza vegetale. Anche chi assume semaglutide o tirzepatide non ha, di norma, bisogno di una dieta iperproteica.

Introduzione

Le proteine sono indispensabili.

Questo non significa che mangiarne di più sia sempre meglio.

Proteina animale e tumori: la questione della carne

Carne processata e carne rossa: prove di peso diverso

Su questo fronte le prove sono, per gli standard della nutrizione, consistenti, ma non hanno tutte lo stesso peso. Per il tumore del colon-retto la IARC — l’agenzia dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per la ricerca sul cancro — considera sufficienti le evidenze di un rapporto causale con la carne processata (salumi, insaccati, carne conservata) e limitate quelle sulla carne rossa non lavorata (Bouvard et al., 2015). Sul versante cardiovascolare, un ampio studio ha associato un maggiore apporto di proteine animali a una mortalità più alta, soprattutto nelle persone con altri fattori di rischio. Nello stesso lavoro, sostituire parte delle proteine animali con quelle vegetali si associava a una mortalità totale più bassa, con il segnale più favorevole per la sostituzione della carne processata (Song et al., 2016).

Da dove viene il rischio

Il rischio non sembra attribuibile genericamente alla proteina animale. Entrano in gioco la composizione dell’alimento, i grassi e il ferro che contiene, e le sostanze che si formano durante la conservazione e la cottura ad alta temperatura. Il contributo preciso di ciascun elemento non è ancora definito: ciò che si mangia è un alimento, non una proteina isolata.

Anche le differenze tra le fonti animali vanno in questa direzione: pesce, pollame, uova e latticini non presentano un profilo di rischio sovrapponibile a quello di carne rossa e salumi. Metterli tutti nella stessa categoria nasconde differenze importanti.

Gran parte dei dati proviene da studi osservazionali, che seguono le abitudini delle persone: alimentazione, fumo e attività fisica possono intrecciarsi e rendere difficile isolare l’effetto di un singolo cibo. Per la carne processata, la valutazione complessiva delle prove ha comunque portato la IARC a riconoscere un rapporto causale con il tumore del colon-retto. Questo non significa che chi mangia salumi si ammalerà: il rischio individuale dipende anche dalle quantità, dalla durata del consumo e dalle caratteristiche della persona. L’indicazione pratica è moderare carne rossa e salumi, non eliminare indistintamente ogni alimento animale.

Mangiare più proteine significa stare meglio?

Qui il terreno cambia, e con esso il tipo di certezza possibile. Conviene distinguere ciò che si sa a breve termine, ciò che indicano gli studi nel lungo periodo e ciò che resta ipotesi.

Cosa si sa oggi

Alcuni studi sperimentali nell’uomo hanno trovato benefici metabolici proprio riducendo le proteine (Fontana et al., 2016). In un piccolo studio di 27 giorni, completato da 21 persone con sindrome metabolica e diabete di tipo 2, la riduzione proteica si è accompagnata a perdita di peso e miglioramenti della glicemia, della pressione e di altri parametri. Su diversi esiti i benefici andavano nella stessa direzione di quelli ottenuti dal gruppo sottoposto a restrizione calorica (Ferraz-Bannitz et al., 2022).

Un piccolo studio sperimentale su uomini giovani, sani e magri ha messo in discussione un’idea molto diffusa: che mangiare più proteine sia sempre un vantaggio (Nicolaisen et al., 2025). Per cinque settimane i ricercatori hanno ridotto un apporto proteico abitualmente elevato fino alle quantità raccomandate. Per evitare che i partecipanti dimagrissero, è stato necessario aumentare progressivamente le calorie fornite, fino a circa il 20% in più. Questo accadeva sia sostituendo le proteine con carboidrati sia sostituendole con grassi. Tornando alla dieta più proteica, anche le calorie necessarie per mantenere il peso tornavano verso i livelli iniziali.

Durante la fase a proteine ridotte, con le calorie adeguate al mantenimento del peso, non si osservava una riduzione significativa della massa magra, che comprende i muscoli ma anche acqua e altri tessuti. Quando le proteine erano sostituite con carboidrati, l’organismo rispondeva meglio all’insulina, l’ormone che regola la glicemia: è ciò che si intende per miglioramento della sensibilità all’insulina. Non si trattava dunque di aggiungere proteine per ottenere un beneficio: il cambiamento favorevole compariva riducendo la quota proteica.

Lo studio PREVIEW ha confrontato due diete in persone con prediabete, cioè con una glicemia più alta del normale ma non ancora tale da diagnosticare il diabete. Una dieta prevedeva una quantità moderata di proteine, l’altra ne era più ricca; cambiavano anche la quantità e il tipo di carboidrati. Un’analisi successiva dei risultati, pur con il limite dei numerosi partecipanti che non avevano completato lo studio, ha mostrato che a tre anni il ritorno a valori normali della glicemia era più frequente con la dieta a proteine moderate, anche tenendo conto del peso perso (Zhu et al., 2026). Il risultato riguarda la dieta nel suo insieme e mostra che puntare su più proteine non era la scelta metabolicamente più favorevole.

Aumentare le proteine aiuta a dimagrire?

Le diete più proteiche possono aiutare a sentirsi sazi e, in alcuni studi, hanno prodotto un dimagrimento leggermente maggiore. Una meta-analisi di studi con lo stesso apporto calorico prescritto ha rilevato un vantaggio medio inferiore a un chilo (Wycherley et al., 2012). In un ampio studio di due anni, invece, assegnare una dieta più proteica non ha prodotto una perdita di peso significativamente maggiore rispetto a una dieta con proteine moderate (Sacks et al., 2009). Una dieta iperproteica non è una condizione necessaria per dimagrire e non è dimostrato dia risultati migliori.

E perdere peso non esaurisce la questione della salute metabolica. In uno studio su donne in postmenopausa con obesità, un apporto proteico elevato durante il dimagrimento ha annullato il miglioramento della sensibilità all’insulina osservato con un apporto normale (Smith et al., 2016). In quel contesto, aumentare le proteine non era metabolicamente neutro: ostacolava uno dei benefici del calo di peso.

Longevità: le prove sull’uomo

Resta la domanda che quasi tutti hanno in testa: una moderazione proteica fa vivere più a lungo? La mortalità è un esito che nell’uomo si misura, e la si può mettere in relazione con l’alimentazione. Uno studio ha seguito la popolazione per circa diciotto anni e ha trovato un risultato che cambia con l’età: nella fascia tra 50 e 65 anni un apporto proteico elevato si associava a una maggiore mortalità, compresa quella per tumore, mentre dopo i 65 anni la relazione si attenuava e tendeva a invertirsi (Levine et al., 2014).

Sono dati osservazionali: mostrano un’associazione, non dimostrano che prescrivere meno proteine allunghi la vita. Isolare questo rapporto nell’uomo richiederebbe seguire e controllare l’alimentazione per decenni, un esperimento estremamente difficile da realizzare. L’osservazione resta però importante: il rapporto tra proteine e salute non è uguale a tutte le età.

Longevità: cosa aggiungono gli studi sugli animali

È qui che gli studi sugli animali hanno un ruolo. Negli animali si può decidere la dieta, garantirla e misurare quanto si vive. Nei topi, una restrizione proteica può migliorare la salute metabolica e allungare la vita (Hill et al., 2022). Questi esperimenti non sostituiscono le prove umane: le affiancano, permettendo di studiare direttamente il rapporto di causa nel modello animale.

Sulla carne processata e il tumore del colon-retto esiste dunque un giudizio di causalità nell’uomo; sulla moderazione proteica e la longevità umana non ancora. Ma la convergenza tra osservazioni umane e sperimentazione animale sostiene un’ipotesi seria e biologicamente plausibile: che moderare le proteine possa favorire un invecchiamento più sano.

Quante proteine servono?

Moderare le proteine non significa mangiarne troppo poche: una quantità insufficiente può compromettere la massa e la forza muscolare. L’obiettivo è coprire il fabbisogno, senza considerare ogni aumento un vantaggio.

Per un adulto sano, le quantità raccomandate sono attorno a 0,8 grammi di proteine per chilo di peso al giorno. È un riferimento generale, non un limite massimo, da adattare alle esigenze della persona (EFSA, 2012). Le diete definite iperproteiche prevedono quantità sensibilmente maggiori, spesso attorno a 1,5–2 grammi per chilo al giorno o più.

Questi numeri indicano i grammi di proteine, non il peso del cibo: 100 grammi di carne non sono 100 grammi di proteine. Ogni alimento contiene anche acqua, grassi e altri componenti, e le proteine della giornata provengono da più fonti, animali e vegetali.

Con l’età la regola si sposta verso l’alto: per l’anziano vengono generalmente raccomandate più proteine — attorno a 1,0–1,2 grammi per chilo — perché il muscolo che invecchia risponde peggio allo stimolo del cibo. In presenza di malattie renali, la quantità va concordata con il medico (Bauer et al., 2013).

E chi assume la semaglutide o la tirzepatide? La terapia non rende automaticamente necessaria una dieta iperproteica. La riduzione della massa magra durante il dimagrimento non equivale, da sola, a un danno muscolare: contano anche la forza e la capacità di svolgere le attività quotidiane. L’apporto proteico va valutato sulla base dell’alimentazione abituale e della situazione clinica, con particolare attenzione a chi parte da una ridotta riserva muscolare. Un’alimentazione adeguata e l’esercizio contro resistenza fanno parte della cura, senza trasformare le proteine in una compensazione obbligatoria del trattamento (Mozaffarian et al., 2025). Il tema è approfondito nell’articolo «Semaglutide e tirzepatide fanno perdere massa muscolare?».

Cosa fare, in concreto

Tradotto in comportamenti — cosa mettere nel piatto — il quadro è semplice:

• Non serve eliminare i cibi animali: il problema non è «l’animale» in blocco.
• Moderare in particolare carne rossa e salumi, trattandoli come consumi occasionali. La carne processata è quella su cui le prove pesano di più.
• Appoggiarsi alle fonti che non mostrano lo stesso segnale: pesce, pollame, uova, latticini e le proteine vegetali (legumi, frutta secca, cereali integrali).
• Non scendere sotto un apporto proteico adeguato, e spostarlo verso l’alto — non verso il basso — con l’età.
• Non aggiungere automaticamente proteine o integratori perché si segue una terapia farmacologica: prima va valutato se l’alimentazione è già adeguata.
• Ragionare per abitudini, non per grammi: un’alimentazione a prevalenza vegetale, di tipo mediterraneo, risponde a entrambe le questioni in una volta sola.

Per orientarsi tra i modelli alimentari può essere utile anche l’articolo su «qual è la dieta migliore per dimagrire».

Conclusioni

La domanda «la proteina animale fa male?» comprime due problemi distinti. Sul primo — carne rossa e salumi, cuore e tumori — le prove umane esistono da decenni e sono più solide per la carne processata. Sul secondo — quantità di proteina, metabolismo e longevità — alcuni studi nell’uomo documentano benefici metabolici riducendo l’apporto proteico; sulla durata della vita, osservazioni umane e sperimentazione animale indicano una direzione da approfondire. In nessuno dei due casi lo slogan «più proteine è meglio» restituisce la complessità dei risultati.

In sintesi: non occorre eliminare la carne, ma moderare carne rossa e salumi, mantenere un apporto proteico adeguato all’età e alla situazione clinica e privilegiare un’alimentazione a prevalenza vegetale. Le proteine sono necessarie; aumentarle oltre il necessario non rende automaticamente la dieta più sana o più efficace per dimagrire.

Domande frequenti

Devo smettere di mangiare carne?

No. Ha senso ridurre soprattutto carne rossa e salumi, ma pesce, pollame, uova e latticini non mostrano lo stesso rischio, e le proteine vegetali sono un’ottima base. Si tratta di spostare il baricentro, non di eliminare.

La carne rossa fa venire il cancro?

Le prove sono più forti per la carne processata (salumi e insaccati) che per la carne rossa non lavorata, e riguardano soprattutto il tumore del colon-retto. È un aumento di rischio reale ma modesto, legato più alla lavorazione e alla natura della carne che alla proteina. Ridurne la frequenza è una scelta sensata, senza allarmismi.

Mangiare meno proteine fa vivere di più?

Non è dimostrato. Esistono studi sull’uomo che collegano l’apporto proteico alla mortalità, con effetti che cambiano con l’età, ma sono osservazionali: mostrano associazioni, non provano un rapporto di causa. Negli animali una restrizione proteica tende ad allungare la vita. Nell’insieme è un’ipotesi seria e plausibile, non una certezza.

Quante proteine sono «giuste»?

Per l’adulto sano, un apporto adeguato è attorno a 0,8 grammi per chilo di peso al giorno; sale con l’età (circa 1,0–1,2). È un valore di riferimento, non un bersaglio da centrare né una soglia da non superare: l’importante è non scendere troppo, con perdita di muscolo, né salire molto sopra il necessario aspettandosi benefici che i dati non confermano. La quantità precisa dipende da età, peso, funzione dei reni e attività fisica.

Sono anziano: devo mangiare meno proteine?

No, semmai il contrario. Con l’età il muscolo va protetto e il fabbisogno proteico sale. La moderazione proteica riguarda soprattutto l’adulto con problemi metabolici, non l’anziano fragile.

Uso semaglutide o tirzepatide: devo aumentare molto le proteine?

No, non è una regola della terapia. Se l’apporto è già adeguato, assumere il farmaco non giustifica da solo l’aggiunta di proteine o integratori. La valutazione cambia se si mangia troppo poco o si parte da una ridotta riserva muscolare.

Glossario dei termini principali

Bibliografia

Bauer J, et al. (2013)

Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc. 14(8):542–559. Documento di posizione basato su una revisione delle evidenze.
https://doi.org/10.1016/j.jamda.2013.05.021

Bouvard V, et al. (2015)

Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. Lancet Oncol. 16(16):1599–1600. Valutazione dello IARC Monographs Working Group.
https://doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00444-1

EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA) (2012)

Scientific Opinion on Dietary Reference Values for protein. EFSA Journal. 10(2):2557.
https://doi.org/10.2903/j.efsa.2012.2557

Ferraz-Bannitz R, et al. (2022)

Dietary Protein Restriction Improves Metabolic Dysfunction in Patients with Metabolic Syndrome in a Randomized, Controlled Trial. Nutrients. 14(13):2670.
https://doi.org/10.3390/nu14132670

Fontana L, et al. (2016)

Decreased Consumption of Branched-Chain Amino Acids Improves Metabolic Health. Cell Rep. 16(2):520–530.
https://doi.org/10.1016/j.celrep.2016.05.092

Hill CM, et al. (2022)

FGF21 is required for protein restriction to extend lifespan and improve metabolic health in male mice. Nat Commun. 13:1897.
https://doi.org/10.1038/s41467-022-29499-8

Levine ME, et al. (2014)

Low protein intake is associated with a major reduction in IGF-1, cancer, and overall mortality in the 65 and younger but not older population. Cell Metab. 19(3):407–417.
https://doi.org/10.1016/j.cmet.2014.02.006

Mozaffarian D, et al. (2025)

Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: a joint advisory. Am J Clin Nutr. 122:344–367.
https://doi.org/10.1016/j.ajcnut.2025.04.023

Nicolaisen TS, et al. (2025)

Dietary protein restriction elevates FGF21 levels and energy requirements to maintain body weight in lean men. Nat Metab. 7:602–616.
https://doi.org/10.1038/s42255-025-01236-7

Sacks FM, et al. (2009)

Comparison of weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med. 360(9):859–873.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa0804748

Smith GI, et al. (2016)

High-protein intake during weight loss therapy eliminates the weight-loss-induced improvement in insulin action in obese postmenopausal women. Cell Rep. 17(3):849–861.
https://doi.org/10.1016/j.celrep.2016.09.047

Song M, et al. (2016)

Association of Animal and Plant Protein Intake With All-Cause and Cause-Specific Mortality. JAMA Intern Med. 176(10):1453–1463.
https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2016.4182

Wycherley TP, et al. (2012)

Effects of energy-restricted high-protein, low-fat compared with standard-protein, low-fat diets: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 96(6):1281–1298. Revisione sistematica e meta-analisi.
https://doi.org/10.3945/ajcn.112.044321

Zhu R, et al. (2026)

Long-term effects of dietary protein and carbohydrate quality on prediabetes remission: results from the PREVIEW randomised multinational diabetes prevention trial. Diabetologia. 69(1):81–92.
https://doi.org/10.1007/s00125-025-06560-x

L'articolo Proteine, dieta e longevità: fanno bene o fanno male? proviene da Obesità - Manuale di sopravvivenza.

Introduzione

«Dottore, con semaglutide o tirzepatide perderò i muscoli?» La domanda nasce da un dato reale: durante il dimagrimento la DXA rileva spesso una riduzione non soltanto della massa grassa, ma anche della massa magra. Da questo dato deriva talvolta un’equivalenza apparentemente intuitiva, ma scorretta: perdita di massa magra uguale perdita di muscolo e, quindi, sarcopenia.

Per comprendere che cosa accada realmente bisogna distinguere tre aspetti: ciò che viene misurato come massa magra, la quantità e la qualità del muscolo scheletrico e, infine, la sua funzione. Questi parametri possono cambiare in direzioni diverse. Una riduzione della massa magra o del volume muscolare non indica necessariamente un danno, soprattutto se la forza e la capacità di svolgere le attività quotidiane rimangono conservate.

La domanda clinicamente rilevante non è quindi soltanto quanta massa magra venga persa, ma se la riduzione del muscolo sia sproporzionata e si accompagni a un peggioramento della sua qualità, della forza o dell’autonomia. Su questa distinzione devono essere interpretati sia gli studi sull’uomo sia i risultati ottenuti nei modelli animali.

Prima distinzione: massa magra, muscolo e sarcopenia non sono sinonimi

La massa magra misurata con DXA comprende muscolo scheletrico, organi, acqua, glicogeno, cute, tessuto connettivo e la componente non lipidica del tessuto adiposo. Durante un dimagrimento rapido cambiano l’idratazione, le riserve di glicogeno, il volume del fegato e di altri organi e la quantità di tessuto adiposo privo di lipidi. Una riduzione della massa magra non può quindi essere attribuita interamente alla perdita di fibre muscolari. Una cautela ancora maggiore è necessaria quando la composizione corporea viene stimata con bioimpedenziometria, come spiegato nell’articolo sui limiti della BIA durante il dimagrimento.

Anche la massa muscolare non basta a definire la salute del muscolo. Contano la forza, la qualità delle fibre, l’innervazione, la capacità energetica, la miosteatosi e la performance. Secondo il consenso europeo EWGSOP2, la bassa forza rende probabile la sarcopenia, la ridotta quantità o qualità muscolare la conferma e la bassa performance fisica ne identifica la forma severa (Cruz-Jentoft et al., 2019). La sola diminuzione della massa magra alla DXA non dimostra quindi sarcopenia.

Nell’obesità il muscolo è sottoposto a un carico meccanico elevato e può diventare voluminoso senza essere sano: può essere infiltrato di grasso, insulino-resistente, infiammato e metabolicamente inefficiente. Quando il peso corporeo diminuisce, una parte dell’ipertrofia da sovraccarico può regredire. Questa regressione può essere fisiologica, ma non deve essere assunta come tale senza valutare la funzione.

La questione clinica non è stabilire se il muscolo diventi più piccolo, ma se diventi sproporzionatamente debole, metabolicamente peggiore o incapace di sostenere l’autonomia della persona.

Semaglutide e massa muscolare: che cosa mostrano i modelli animali

Obesità indotta dalla dieta e miosteatosi

Nei topi resi obesi con una dieta ad alto contenuto di grassi, semaglutide e liraglutide hanno prodotto un quadro prevalentemente favorevole. Con semaglutide sono stati osservati una riduzione del peso e del grasso intramuscolare, un aumento della sintesi proteica e una migliore proporzione del muscolo rispetto al peso corporeo (Ren et al., 2022). È stato inoltre documentato un recupero dell’area delle fibre, la riduzione di Atrogin-1 e MuRF-1, l’aumento di MyoD, miogenina e GLUT4 e un miglioramento dell’insulino-resistenza, con il coinvolgimento della via SIRT1 (Xiang et al., 2023).

Questi dati suggeriscono che, almeno nel topo con obesità e lipotossicità, la terapia non produce semplicemente un muscolo più piccolo. Riduce l’infiltrazione adiposa e attenua segnali associati alla proteolisi, mentre favorisce la differenziazione miogenica e la competenza metabolica.

I risultati non devono però essere trasferiti automaticamente all’uomo. Il peso relativo del muscolo può aumentare anche perché il grasso diminuisce più rapidamente; le linee cellulari C2C12 sono murine; dosi, durata e velocità del calo ponderale non coincidono necessariamente con la pratica clinica.

Modelli di vera atrofia muscolare

Un secondo gruppo di esperimenti è particolarmente informativo perché non studia soltanto l’obesità, ma condizioni nelle quali esiste una vera spinta catabolica.

Nel modello di atrofia da desametasone, exendin-4 ha ridotto miostatina e fattori atroginici e ha favorito Akt-mTOR e i segnali miogenici (Hong et al., 2019). Nei roditori con atrofia, liraglutide ha migliorato la massa e l’architettura delle fibre (Gurjar et al., 2020). Nell’immobilizzazione, dulaglutide ha limitato la riduzione dell’area delle fibre, l’apoptosi e la perdita di forza; il disegno pair-fed ha contribuito a separare l’effetto farmacologico dalla sola riduzione dell’introito alimentare (Nguyen et al., 2020).

Effetti protettivi sono stati descritti anche nel topo anziano, nel topo db/db con diabete e in modelli di epatopatia cronica. Dulaglutide ha attenuato infiammazione e deficit miogenico (Khin et al., 2021; Deng et al., 2023); semaglutide ha preservato il psoas e la forza di presa nel topo diabetico con malattia epatica, riducendo proteolisi e stress ossidativo e favorendo mTOR, miogenesi e biogenesi mitocondriale (Iwai et al., 2023).

Questi modelli non sostengono l’ipotesi di una tossicità muscolare generalizzata degli agonisti recettoriali del GLP-1 (GLP-1 AR). Al contrario, descrivono spesso un’azione antiatrofica. Rimane però un limite importante: un effetto in un modello di immobilizzazione, diabete o trattamento con glucocorticoidi non dimostra che lo stesso meccanismo operi nell’adulto con obesità trattato per perdere peso.

Rimodellamento mitocondriale

Nel topo con obesità, semaglutide ha aumentato l’efficienza della fosforilazione ossidativa nelle fibre permeabilizzate: per una determinata quantità di ossigeno il muscolo produceva ATP in modo più efficiente (Choi et al., 2025). Studi cellulari più recenti hanno inoltre mostrato adattamenti mitocondriali differenti con semaglutide, tirzepatide e cagrilintide, indicando che le terapie basate sul GLP-1 non sono necessariamente intercambiabili sul piano muscolare.

Questi risultati sono biologicamente plausibili e contribuiscono a spiegare perché una modesta riduzione di volume possa non tradursi in perdita funzionale. Non autorizzano, tuttavia, ad affermare che il muscolo umano trattato con semaglutide o tirzepatide sia già stato dimostrato come “più efficiente”: la prova diretta rimane prevalentemente animale o cellulare.

Il confronto decisivo con la restrizione calorica

Lo studio traslazionale di Langer è il ponte sperimentale più completo disponibile: comprende quattro esperimenti preclinici e un piccolo studio umano (Langer et al., 2026). Nei topi con obesità, diversi farmaci basati sul GLP-1 hanno ridotto soprattutto il grasso e prodotto una diminuzione più modesta della massa muscolare assoluta. La massa e la forza relative al peso miglioravano e la performance di corsa aumentava.

A parità di calo ponderale, il proteoma muscolare degli animali trattati farmacologicamente non coincideva con quello dei topi sottoposti alla sola restrizione calorica. Nel muscolo attivo aumentavano proteine associate alla funzione mitocondriale e al rimodellamento, mentre questo segnale non compariva nello stesso modo nel muscolo immobilizzato. Il risultato suggerisce che l’attività contrattile possa essere una condizione permissiva per l’adattamento favorevole; non dimostra ancora una sinergia clinica tra farmaco ed esercizio.

Nel piccolo studio umano associato, dieci adulti con obesità sono stati seguiti per dodici settimane. La dimensione del muscolo della coscia diminuiva modestamente, mentre la forza di presa e di estensione del ginocchio non peggiorava. È un risultato rassicurante e coerente con gli esperimenti animali, ma resta un proof-of-concept troppo piccolo e breve per conclusioni definitive.

Il risultato discordante di Karasawa

Una lettura equilibrata deve includere i risultati meno favorevoli. In topi maschi con obesità da dieta, semaglutide riduceva il peso corporeo del 19–26%, la massa grassa del 43–52% e la massa magra del 9–14% (Karasawa et al., 2025). Dopo una settimana, la forza ex vivo dell’extensor digitorum longus si riduceva di circa il 20% in modo sproporzionato rispetto alla massa. L’effetto non compariva nel soleo ed era transitorio alla dose più vicina all’esposizione terapeutica, mentre persisteva a una dose dieci volte maggiore.

I valori finali non scendevano al di sotto di quelli dei topi magri e non emergeva un’atrofia generalizzata delle fibre. Lo studio non dimostra quindi una miotossicità diffusa, ma impedisce di considerare la preclinica uniformemente favorevole. Mostra soprattutto che muscoli diversi possono rispondere in modo diverso e che massa e forza possono dissociarsi anche nel modello animale.

Dall’animale all’uomo: il problema del meccanismo

Nei roditori e nelle cellule C2C12 sono stati descritti effetti compatibili con l’attivazione di GLP-1R, cAMP, PKA, Akt, AMPK e SIRT1. Nel muscolo scheletrico umano, invece, la presenza di un recettore GLP-1 funzionalmente rilevante non è stata dimostrata in modo convincente e riproducibile. Non è quindi prudente trasferire direttamente all’uomo la biologia recettoriale osservata nel topo. I meccanismi generali di queste terapie sono descritti nell’approfondimento su come funzionano i GLP-1 AR e la tirzepatide.

Gli effetti umani possono essere prevalentemente indiretti:

• riduzione del grasso viscerale e della miosteatosi, con minore lipotossicità;
• miglioramento della sensibilità insulinica e dell’utilizzazione del glucosio;
• riduzione dell’infiammazione sistemica;
• miglioramento di epatopatia, scompenso cardiaco e altre condizioni cataboliche;
• riduzione del carico meccanico e del costo energetico del movimento;
• maggiore possibilità di camminare e svolgere attività fisica.

Per tirzepatide deve inoltre essere considerata l’attivazione del recettore GIP: descriverla come un semplice GLP-1 AR è biologicamente riduttivo (Hammoud & Drucker, 2023).

Da questa cornice derivano predizioni verificabili nell’uomo. Se il rimodellamento è prevalentemente adattivo, ci si aspetta che il volume muscolare diminuisca meno del grasso, che la miosteatosi non peggiori e che forza e autonomia rimangano stabili o migliorino. Se esiste invece un danno muscolare clinicamente importante, dovrebbero comparire una perdita sproporzionata di forza, un deterioramento della performance e un aumento della disabilità (Tinsley & Heymsfield, 2024).

Semaglutide e massa muscolare negli studi sull’uomo

Il volume muscolare diminuisce, ma spesso in proporzione alla corporatura

La risonanza magnetica distingue il muscolo dagli altri tessuti meglio della DXA. Linge, Birkenfeld e Neeland hanno proposto il muscle volume z-score, che confronta il volume osservato con quello atteso per sesso, altezza e peso sulla base della UK Biobank (Linge et al., 2024).

Nelle analisi con liraglutide e tirzepatide il volume muscolare assoluto diminuiva durante il dimagrimento, ma in larga parte seguiva la riduzione della corporatura. Con liraglutide e con dosi intermedie di tirzepatide lo z-score rimaneva sostanzialmente stabile; con tirzepatide 15 mg si osservava una modesta deviazione, circa −0,30 deviazioni standard, rispetto al volume atteso.

Questi dati sono compatibili con una regressione dell’ipertrofia da sovraccarico, non con una perdita muscolare patologica generalizzata. Non dimostrano però che ogni riduzione di volume sia innocua, soprattutto nei pazienti che partono da una bassa riserva muscolare.

Qualità muscolare e miosteatosi

Il dato umano più solido sulla qualità muscolare riguarda liraglutide. In un’analisi prespecificata di un trial randomizzato in adulti con sovrappeso o obesità, è stata osservata una riduzione dell’infiltrazione adiposa nella coscia anteriore rispetto al placebo (Pandey et al., 2024). Il volume muscolare assoluto diminuiva, ma la composizione del muscolo migliorava.

Questo risultato supporta l’ipotesi preclinica secondo cui un muscolo meno voluminoso può essere meno infiltrato e metabolicamente più sano. Va però attribuito alla molecola e alla popolazione studiate. Non è corretto trasformarlo automaticamente in una dimostrazione di miglioramento della miosteatosi con semaglutide, tirzepatide o con l’intera classe.

SEMALEAN: forza e metabolismo migliorano mentre la massa magra si stabilizza

SEMALEAN ha valutato 106 adulti con obesità di grado 3 (BMI medio 46,3 kg/m²) trattati con semaglutide 2,4 mg per dodici mesi, in una coorte real-world senza gruppo di controllo (Alissou et al., 2026). Il peso è diminuito del 9,8% a sette mesi e del 12,7% a dodici mesi; la massa grassa del 14,3% e del 18,9% negli stessi tempi. La massa magra si è ridotta di 3 kg nei primi sette mesi e poi si è stabilizzata; è calata anche la massa muscolare appendicolare, mentre la quota di massa magra sul peso totale è aumentata. I risultati completi sono discussi anche nell’approfondimento dedicato allo studio SEMALEAN.

La forza di presa è aumentata rispetto al basale (+3,7 kg a sette mesi e +4,1 kg a dodici mesi) e la prevalenza di obesità sarcopenica è passata dal 49% al 33%. Il risultato è rassicurante, perché una diminuzione quantitativa della massa magra non si è accompagnata a un peggioramento della forza. Lo studio, tuttavia, non aveva un gruppo di controllo: non è possibile separare l’effetto farmacologico dall’apprendimento del test, dal miglioramento generale associato al dimagrimento, da variazioni dell’attività fisica o dalla selezione dei partecipanti che hanno completato il follow-up.

Il dispendio energetico a riposo

Un secondo risultato, meno discusso ma biologicamente importante, riguarda il dispendio energetico a riposo. Il REE è sceso di 244 kcal/die nei primi sette mesi, come atteso durante un calo ponderale, per poi risalire di 140 kcal/die tra il settimo e il dodicesimo mese, mentre la massa magra si stabilizzava. Nello stesso periodo il REE normalizzato per la massa magra è aumentato da 33,48 a 36,14 kcal/kg/die (p<0,05). Il compartimento magro residuo risultava quindi associato a un maggiore consumo energetico per unità di massa.

La calorimetria indiretta non localizza il consumo in uno specifico tessuto e non permette di attribuire con certezza tutto l’aumento al muscolo. Il muscolo costituisce però la componente quantitativamente principale e metabolicamente modulabile della massa magra: la risalita del REE mentre la massa magra si stabilizza, associata all’aumento della forza, è difficilmente compatibile con un compartimento muscolare semplicemente impoverito e meno attivo. Letto insieme ai dati animali su miosteatosi, utilizzazione dei substrati e mitocondri, il risultato è coerente con un rimodellamento muscolare metabolicamente favorevole. L’assenza del gruppo di controllo impedisce di dimostrare la causalità, ma la convergenza interna di composizione corporea, forza e metabolismo va nella stessa direzione della preclinica.

SLIM LIVER e STEP-HFpEF: funzione globale, non muscolo isolato

Nello studio open-label SLIM LIVER, condotto in persone con HIV e malattia epatica steatosica metabolica, il volume del psoas diminuiva durante 24 settimane di semaglutide (Ditzenberger et al., 2025). Le misure funzionali globali non peggioravano e la prevalenza di cammino lento passava dal 63% al 46%. Anche questo dato è rassicurante, ma l’assenza di un controllo e la complessità clinica della popolazione impediscono di attribuire il cambiamento a un effetto diretto sul muscolo.

Nel trial randomizzato STEP-HFpEF, semaglutide migliorava il cammino dei sei minuti di 20,3 metri rispetto al placebo in pazienti con obesità e scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata (Kosiborod et al., 2023). È un beneficio clinico importante. Il test, però, dipende da dispnea, congestione, dolore, massa corporea, fitness cardiopolmonare, motivazione e funzione articolare. Non misura isolatamente la forza o la qualità del muscolo.

Questi studi permettono di concludere che non emerge un danno funzionale globale clinicamente evidente. Non dimostrano che semaglutide aumenti direttamente la forza muscolare.

CagriSema e tirzepatide: dati funzionali ancora insufficienti

Nel sottostudio congressuale di REDEFINE-1, il calo ponderale con CagriSema era composto prevalentemente da massa grassa (Ravussin et al., 2026). La prestazione oggettiva al test della sedia rimaneva stabile e non risultava superiore al placebo, mentre miglioravano alcuni indici di funzione fisica riferiti dai pazienti. Il risultato è preliminare, non ancora pubblicato in forma definitiva su rivista peer-reviewed, e non consente di attribuire il beneficio alla conservazione del muscolo.

Per tirzepatide sono disponibili dati di composizione corporea e volume muscolare, ma gli endpoint funzionali muscolo-specifici sono ancora limitati. Non esiste un confronto testa a testa con semaglutide progettato per stabilire quale molecola preservi meglio forza e performance. La conclusione corretta è quindi che non sappiamo se esistano differenze funzionali, non che siano state escluse.

Dove è necessaria maggiore cautela: la riserva muscolare di partenza

Una riduzione dimensionale ben tollerata da una persona di mezza età con obesità grave può avere un significato diverso in un anziano con diabete, neuropatia, bassa forza, cadute o ridotta massa muscolare al basale.

In una coorte di 141 uomini anziani con diabete di tipo 2 — 68 trattati con semaglutide e 73 con sitagliptin, seguiti per un anno — nel gruppo semaglutide diminuivano forza di presa, velocità del cammino, indice di massa muscolare appendicolare e punteggio SPPB; aumentavano inoltre CAF22 e NfL, biomarcatori associati rispettivamente alla giunzione neuromuscolare e al danno assonale (Qaisar et al., 2026).

Il segnale merita attenzione, ma lo studio era una coorte e non un trial randomizzato. CAF22 e NfL sono biomarcatori associativi: non costituiscono una dimostrazione anatomica di degenerazione della giunzione neuromuscolare causata dal farmaco. Differenze cliniche tra i gruppi, indicazione al trattamento e altri confondenti possono avere influenzato i risultati.

Un’analisi retrospettiva di 24 mesi in adulti anziani con diabete ha inoltre segnalato un’accelerazione della sarcopenia soprattutto dopo il primo anno (Ren et al., 2025). Anche in questo caso la natura osservazionale impedisce di dimostrare la causalità.

Fragilità clinica: che cosa aggiunge lo studio SELECT

Un dato complementare, ma non specificamente muscolare, proviene da un’analisi post hoc dello studio randomizzato SELECT. I 17.604 partecipanti, tutti con sovrappeso od obesità e malattia cardiovascolare ma senza diabete, sono stati classificati mediante un indice di fragilità basato sull’accumulo di 31 deficit clinici. Non è stata dimostrata una differenza significativa negli effetti cardiovascolari della semaglutide in base al livello iniziale di fragilità (Ostrominski et al., 2026).

Dopo 104 settimane, rispetto al placebo, i partecipanti trattati con semaglutide avevano una maggiore probabilità di migliorare categoria di fragilità (OR 2,46; IC 95% 1,80–3,37) e una minore probabilità di peggiorarla (OR 0,47; IC 95% 0,34–0,65). I miglioramenti della qualità di vita apparivano inoltre maggiori nelle persone più fragili.

Il risultato è rassicurante, ma non dimostra che semaglutide prevenga la sarcopenia o la perdita muscolare. L’indice utilizzato misura l’accumulo complessivo di deficit clinici e non coincide con massa muscolare, forza o performance fisica; inoltre, l’analisi era esplorativa e post hoc. Indica soprattutto che la fragilità clinica non dovrebbe comportare l’esclusione automatica dalla terapia, ma richiede valutazione individuale e monitoraggio della funzione.

Questi studi non giustificano la sospensione automatica della terapia negli anziani. Indicano che, nei pazienti con riserva ridotta, non basta monitorare il peso. È ragionevole valutare prima e durante il trattamento:

• forza di presa;
• alzata dalla sedia;
• velocità del cammino;
• cadute e autonomia quotidiana;
• apporto energetico e proteico;
• perdita di peso troppo rapida o soppressione eccessiva dell’appetito.

La dose e la velocità di titolazione devono essere individualizzate sulla risposta clinica e sulla tollerabilità complessiva, non sulla presunzione che la dose massima sia sempre necessaria o sempre pericolosa.

Non solo l’età: etnia e fenotipo di partenza

Il fattore decisivo non è soltanto l’età anagrafica, ma la riserva muscolare con cui la persona arriva alla terapia. A parità di BMI (indice di massa corporea), alcune popolazioni partono da una massa muscolare più bassa e da una maggiore adiposità. Il fenotipo descritto negli asiatici del subcontinente indiano — talvolta chiamato «thin-fat» — ne è l’esempio meglio documentato. Presenta minore massa magra relativa alla statura e maggiore prevalenza di obesità sarcopenica già al basale (Yajnik & Yudkin, 2004). In questi soggetti una stessa riduzione assoluta di massa magra parte da un livello più basso. Può quindi avvicinare più rapidamente la soglia di rilevanza funzionale.

Questo non equivale a un rischio dimostrato. Al momento mancano dati che misurino in modo specifico forza, performance e composizione corporea durante terapia con GLP-1 AR nelle popolazioni sudasiatiche. La letteratura descrive il fenotipo di partenza, non un danno muscolare causato dal farmaco in questo gruppo. Il principio pratico resta quello già enunciato per l’anziano fragile. Dove la riserva di partenza è bassa, va rafforzato il monitoraggio della funzione — non del solo peso — e individualizzata la titolazione. La popolazione va identificata e studiata, non esclusa dalla terapia.

I farmaci che preservano la massa muscolare

Anticorpi diretti contro miostatina, activina o i loro recettori possono ridurre la perdita di massa magra durante il dimagrimento. Bimagrumab blocca i recettori dell’activina di tipo II; apitegromab e trevogrumab modulano la via della miostatina. Questi farmaci sono sperimentali e non fanno parte della pratica clinica dell’obesità.

Nel trial BELIEVE, la combinazione di bimagrumab e semaglutide ha prodotto un calo ponderale attribuibile per oltre il 90% alla massa grassa e ha limitato la perdita di massa magra rispetto a semaglutide da sola (Heymsfield et al., 2026). Gli endpoint funzionali erano esplorativi: la forza di presa migliorava rispetto al placebo soltanto in uno dei gruppi di combinazione e le differenze non dimostravano una superiorità funzionale riproducibile.

Nel trial EMBRAZE, apitegromab aggiunto a tirzepatide ha preservato circa 1,9 kg di massa magra rispetto al placebo (p=0,001), a parità di calo ponderale: era l’endpoint primario di uno studio proof-of-concept di fase 2, valutato con intervallo di confidenza all’80% (Pratley et al., 2026). COURAGE ha prodotto segnali analoghi con trevogrumab, ma i dati completi peer-reviewed rimangono limitati (Mosenzon et al., 2025).

La lezione di RESILIENT

RESILIENT ha studiato bimagrumab in 251 pazienti con miosite sporadica a corpi inclusi (Hanna et al., 2019). Il farmaco aumentava la massa magra, ma non migliorava rispetto al placebo il cammino dei sei minuti, la forza del quadricipite o le cadute. La popolazione è molto diversa da quella con obesità e non può essere usata per prevedere direttamente l’esito dei nuovi trial. Dimostra però un principio generale: aumentare la massa non garantisce automaticamente più forza, autonomia o qualità di vita.

I nuovi farmaci provano che è possibile modificare la composizione del calo ponderale. Non provano che la perdita di massa osservata con semaglutide o tirzepatide rappresenti necessariamente un danno clinico da correggere.

Diete iperproteiche: non sono dimostrate né la necessità né l’efficacia

Alla paura della perdita muscolare viene spesso associata una prescrizione automatica: aumentare molto le proteine o assumere integratori durante la terapia. Questa raccomandazione non dispone, al momento, di una prova diretta. Non esistono trial randomizzati nei pazienti trattati con semaglutide, tirzepatide o altri farmaci basati sul GLP-1 che dimostrino che una dieta iperproteica sia necessaria; non esistono neppure trial che ne dimostrino l’efficacia nel prevenire una perdita di forza, funzione o muscolo clinicamente rilevante.

Un documento congiunto di quattro società scientifiche — American College of Lifestyle Medicine, American Society for Nutrition, Obesity Medicine Association e The Obesity Society — raccomanda, durante la terapia con GLP-1 AR, un apporto proteico adeguato e l’esercizio contro resistenza, e colloca la potenziale perdita di massa muscolare e ossea tra le criticità da presidiare (Mozaffarian et al., 2025). Questa indicazione è compatibile con quanto sostenuto qui: il punto in discussione non è l’apporto proteico adeguato, che va garantito, ma la dieta iperproteica prescritta come antidoto obbligatorio al farmaco, che resta priva di prove. Il tema dell’osso è esaminato separatamente nell’articolo su semaglutide, tirzepatide e salute ossea.

L’assenza di queste prove è coerente con il quadro generale: nell’adulto con obesità e riserva conservata non è stato dimostrato un danno muscolare che richieda di essere compensato sistematicamente aumentando le proteine. Le proteine non sono irrilevanti, ma occorre distinguere un apporto adeguato da una dieta iperproteica applicata a tutti come regola.

Apporto adeguato non significa dieta iperproteica

L’apporto deve essere individualizzato considerando età, peso di riferimento, funzione renale, attività fisica, qualità della dieta, velocità del dimagrimento e riduzione dell’appetito. In molti pazienti l’alimentazione ordinaria è sufficiente; in altri, nausea, sazietà precoce o restrizione calorica marcata possono rendere utile un supporto nutrizionale o, occasionalmente, un’integrazione. Si tratta di correggere un’insufficienza documentata o probabile, non di applicare a tutti un regime iperproteico.

Lo studio di Smith, condotto in donne postmenopausali con obesità non trattate con GLP-1, non risponde direttamente alla domanda, ma invita a non presumere che “più proteine” significhi automaticamente un risultato metabolico migliore: 1,2 g/kg limitavano modestamente la perdita di massa magra, ma attenuavano il miglioramento della sensibilità insulinica osservato con 0,8 g/kg (Smith et al., 2016). Il dato non dimostra che un apporto più elevato sia sempre sfavorevole; mostra però che preservare qualche etto di massa magra non equivale necessariamente a produrre un beneficio metabolico.

La scelta alimentare deve quindi basarsi sulla qualità complessiva, sulla sostenibilità e sulle esigenze cliniche individuali, non sulla paura di una sarcopenia farmacologica non dimostrata. Questo principio è coerente con quanto discusso negli articoli su quale sia la dieta migliore per dimagrire e su benefici e rischi delle diete iperproteiche.

L’esercizio contro resistenza ha una base più solida

L’esercizio contro resistenza dispone di una base fisiologica e clinica più solida rispetto alla prescrizione indiscriminata di proteine. Due o tre sessioni settimanali possono essere un obiettivo ragionevole per molte persone, ma il programma deve essere progressivo e adattato a età, fragilità, cardiopatia, dolore articolare e capacità iniziale. Esercizi con il peso corporeo, bande elastiche o macchine possono essere equivalenti se producono uno stimolo adeguato e sostenibile. Non sono invece necessari volumi estremi di allenamento, come spiegato nell’approfondimento su benefici e rischi dell’eccesso di attività fisica.

La combinazione più razionale non è quindi “farmaco più proteine a ogni costo”, ma terapia farmacologica, alimentazione nutrizionalmente adeguata, esercizio contro resistenza e monitoraggio della funzione nei soggetti a rischio.

Conclusioni

I dati disponibili non dimostrano che dimagrire con semaglutide, tirzepatide o altre terapie basate sul GLP-1 sia rischioso per il muscolo nell’adulto con obesità e riserva conservata. La diminuzione della massa magra o del volume muscolare è reale, ma segue in larga parte la riduzione della corporatura e non si accompagna a una perdita coerente e sproporzionata di forza, performance o autonomia.

La preclinica va oltre l’assenza di danno. Nella grande maggioranza dei modelli, questi farmaci riducono miosteatosi, infiammazione e proteolisi e favoriscono miogenesi, sensibilità insulinica e rimodellamento mitocondriale. Il lavoro di Langer mostra inoltre che l’adattamento muscolare farmacologico non è una semplice copia della restrizione calorica. Il segnale limitato di Karasawa invita a studiare dose, durata e specificità dei diversi muscoli, ma non modifica il bilancio complessivamente positivo.

Dalla preclinica agli studi nell’uomo

Gli studi nell’uomo sono meno conclusivi sul meccanismo, ma indicano la stessa direzione: il grasso diminuisce più del tessuto magro, la miosteatosi si riduce, la forza e la performance si mantengono o migliorano e SEMALEAN mostra anche un recupero del dispendio energetico a riposo, con aumento del consumo per unità di massa magra. Presi insieme, questi risultati sono più compatibili con un muscolo rimodellato e metabolicamente più competente che con un muscolo danneggiato dal farmaco.

I segnali clinici sfavorevoli disponibili provengono soprattutto da studi osservazionali condotti in anziani con diabete e ridotta riserva muscolare. È una popolazione nella quale composizione corporea, forza, cammino, alimentazione e velocità del calo ponderale devono essere monitorati. Queste associazioni non dimostrano che il farmaco sia la causa del deterioramento, e la cautela specifica non deve essere trasformata in un allarme generale né imporre una dieta iperproteica come antidoto obbligatorio: va garantito un apporto adeguato e individualizzato, mentre l’integrazione ha senso quando corregge un’insufficienza, non come componente sistematica della terapia.

In sintesi: fuori dalla popolazione anziana fragile e metabolicamente vulnerabile, nessun dato dimostra un rischio muscolare del dimagrimento con questi farmaci; le evidenze disponibili, dalla preclinica ai segnali concordanti nell’uomo, indicano piuttosto un effetto muscolare favorevole, e non giustificano una dieta iperproteica prescritta come regola.

Domande frequenti

Se la DXA mostra una diminuzione della massa magra, devo preoccuparmi?

Non automaticamente. La massa magra comprende acqua, organi, tessuto connettivo e altre componenti non muscolari. Il dato va interpretato insieme a forza di presa, test della sedia, velocità del cammino, attività quotidiane e, quando indicato, misure più dirette del muscolo. Una riduzione proporzionata al calo ponderale con funzione stabile è compatibile con un adattamento favorevole.

Semaglutide e tirzepatide migliorano il muscolo?

Nei modelli animali l’azione positiva è sostenuta da numerosi risultati: minore miosteatosi, infiammazione e proteolisi e maggiore miogenesi e competenza metabolica. Nell’uomo non è ancora dimostrato con certezza un effetto diretto sul muscolo, ma qualità muscolare, forza, performance e dispendio energetico normalizzato indicano una direzione concordante. Non esistono invece dati che mostrino un rischio muscolare generalizzato negli adulti con obesità e riserva funzionale conservata.

Il rischio è diverso con tirzepatide?

Non disponiamo di un confronto diretto con endpoint muscolari funzionali adeguati. Tirzepatide produce generalmente un calo ponderale maggiore e alla dose massima è stata osservata una modesta riduzione del volume muscolare rispetto a quello atteso per la nuova corporatura. Non sappiamo se questo si traduca in una differenza clinica rispetto a semaglutide.

Devo seguire una dieta iperproteica o assumere integratori?

Non automaticamente. Non vi sono dati che dimostrino che una dieta iperproteica sia necessaria durante la terapia, né che sia efficace nel prevenire una perdita muscolare o funzionale clinicamente significativa. È invece importante evitare un apporto insufficiente, soprattutto quando l’appetito è molto ridotto. L’eventuale integrazione deve correggere una necessità individuale, non essere prescritta come componente obbligatoria di semaglutide o tirzepatide.

Quanto esercizio di forza è necessario?

Per molte persone sono ragionevoli due o tre sessioni settimanali, iniziando con carichi compatibili con la capacità individuale. Negli anziani, nei pazienti fragili o con cardiopatia e artrosi il programma deve essere adattato e, quando necessario, supervisionato.

Sono anziano e diabetico: devo rinunciare alla terapia?

No. I benefici metabolici, cardiovascolari e renali possono essere importanti. È però opportuno valutare la riserva muscolare al basale e monitorare forza, cammino, cadute, autonomia e adeguatezza dell’alimentazione. L’indicazione, la titolazione e gli obiettivi di peso devono essere personalizzati.

Appartengo a un gruppo etnico con bassa massa muscolare di base: cambia qualcosa?

Alcune popolazioni, come quelle sudasiatiche, partono in media da una massa muscolare più bassa e da una maggiore adiposità a parità di BMI. Non esistono dati che dimostrino un danno muscolare da GLP-1 AR specifico in questi gruppi, ma una riserva di partenza bassa rende ragionevole monitorare la funzione — forza, cammino, autonomia — oltre al solo peso. La terapia non va evitata; va accompagnata da una valutazione più attenta.

I nuovi farmaci “muscle-sparing” sono già utilizzabili?

No. Bimagrumab, apitegromab e trevogrumab sono sperimentali nel contesto dell’obesità. Possono preservare o aumentare la massa magra, ma non hanno ancora dimostrato in modo solido e riproducibile una superiorità funzionale rispetto alla sola terapia incretinica.

Glossario dei termini principali

Bibliografia

Alissou M, et al. (2026). Impact of semaglutide on fat mass, lean mass and muscle function in patients with obesity: the SEMALEAN study. Diabetes, Obesity and Metabolism. 28(1):112–121. DOI: 10.1111/dom.70141.

Choi RH, et al. (2025). Semaglutide-induced weight loss improves mitochondrial energy efficiency in skeletal muscle. Obesity. 33(5):974–985. DOI: 10.1002/oby.24274.

Cruz-Jentoft AJ, et al. (2019). Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing. 48(1):16–31. DOI: 10.1093/ageing/afy169.

Deng F, et al. (2023). Dulaglutide protects mice against diabetic sarcopenia-mediated muscle injury by inhibiting inflammation and regulating the differentiation of myoblasts. International Journal of Endocrinology. 2023:9926462. DOI: 10.1155/2023/9926462.

Ditzenberger GL, et al. (2025). Effects of semaglutide on muscle structure and function in the SLIM LIVER study. Clinical Infectious Diseases. 80(2):389–396. DOI: 10.1093/cid/ciae384.

Gurjar AA, et al. (2020). Long acting GLP-1 analog liraglutide ameliorates skeletal muscle atrophy in rodents. Metabolism. 103:154044. DOI: 10.1016/j.metabol.2019.154044.

Hammoud R, Drucker DJ. (2023). Beyond the pancreas: contrasting cardiometabolic actions of GIP and GLP-1. Nature Reviews Endocrinology. 19(4):201–216. Revisione narrativa. DOI: 10.1038/s41574-022-00783-3.

Hanna MG, et al. (2019). Safety and efficacy of intravenous bimagrumab in inclusion body myositis (RESILIENT): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 2b trial. The Lancet Neurology. 18(9):834–844. DOI: 10.1016/S1474-4422(19)30200-5.

Heymsfield SB, et al. (2026). Bimagrumab plus semaglutide alone or in combination for the treatment of obesity: a randomized phase 2 trial. Nature Medicine. 32:869–882. DOI: 10.1038/s41591-026-04204-0.

Hong Y, et al. (2019). Amelioration of muscle wasting by glucagon-like peptide-1 receptor agonist in muscle atrophy. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 10(4):903–918. DOI: 10.1002/jcsm.12434.

Iwai S, et al. (2023). Glucagon-like peptide-1 receptor agonist, semaglutide attenuates chronic liver disease-induced skeletal muscle atrophy in diabetic mice. Biochimica et Biophysica Acta – Molecular Basis of Disease. 1869(7):166770. DOI: 10.1016/j.bbadis.2023.166770.

Karasawa T, et al. (2025). Unexpected effects of semaglutide on skeletal muscle mass and force-generating capacity in mice. Cell Metabolism. 37(8):1619–1620. DOI: 10.1016/j.cmet.2025.07.004.

Khin PP, et al. (2021). Dulaglutide improves muscle function by attenuating inflammation through OPA-1-TLR-9 signaling in aged mice. Aging. 13:21962–21974. DOI: 10.18632/aging.203546.

Kosiborod MN, et al. (2023). Semaglutide in patients with heart failure with preserved ejection fraction and obesity. New England Journal of Medicine. 389(12):1069–1084. DOI: 10.1056/NEJMoa2306963.

Langer HT, et al. (2026). Weight loss with GLP-1 medicines does not result in a disproportionate loss of muscle mass or function in obese mice and humans. Cell Reports Medicine. 7(3):102665. DOI: 10.1016/j.xcrm.2026.102665.

Linge J, Birkenfeld AL, Neeland IJ. (2024). Muscle mass and glucagon-like peptide-1 receptor agonists: adaptive or maladaptive response to weight loss? Circulation. 150(16):1288–1298. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.067676.

Mosenzon O, et al. (2025). Trevogrumab, with or without garetosmab, added to semaglutide for lean mass preservation in obesity: COURAGE phase 2 results. Presentato al 61° EASD Annual Meeting. Comunicazione congressuale: dati preliminari non ancora pubblicati in forma definitiva su rivista peer-reviewed.

Mozaffarian D, et al. (2025). Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: a joint advisory. American Journal of Clinical Nutrition. 122:344–367. DOI: 10.1016/j.ajcnut.2025.04.023.

Nguyen TTN, et al. (2020). Preventive effects of dulaglutide on disuse muscle atrophy through inhibition of inflammation and apoptosis by induction of Hsp72 expression. Frontiers in Pharmacology. 11:90. DOI: 10.3389/fphar.2020.00090.

Ostrominski JW, et al. (2026). Efficacy and Safety of Semaglutide According to Frailty Status: A Post Hoc Analysis of the SELECT Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiology. Pubblicazione online anticipata. DOI: 10.1001/jamacardio.2026.3566.

Pandey A, et al. (2024). Effect of liraglutide on thigh muscle fat and muscle composition in adults with overweight or obesity: results from a randomized clinical trial. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 15(3):1072–1083. DOI: 10.1002/jcsm.13445.

Pratley RE, et al. (2026). Apitegromab for lean mass preservation during tirzepatide-induced weight loss: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 2 trial. Nature Medicine. 32:2673–2678. DOI: 10.1038/s41591-026-04440-4.

Qaisar R, et al. (2026). Semaglutide use is associated with neuromuscular junction degradation in older adults with type II diabetes mellitus. British Journal of Clinical Pharmacology. 92(1):149–161. DOI: 10.1002/bcp.70253.

Ravussin E, et al. (2026). Body composition and physical function with CagriSema: a substudy of REDEFINE-1. Presentato al 33° European Congress on Obesity, Istanbul. Comunicazione congressuale: dati preliminari non ancora pubblicati in forma definitiva su rivista peer-reviewed.

Ren Q, et al. (2022). An effective glucagon-like peptide-1 receptor agonist, semaglutide, improves sarcopenic obesity in obese mice by modulating skeletal muscle metabolism. Drug Design, Development and Therapy. 16:3723–3735. DOI: 10.2147/DDDT.S381546.

Ren Q, Zhi L, Liu H. (2025). Semaglutide therapy and accelerated sarcopenia in older adults with type 2 diabetes: a 24-month retrospective cohort study. Drug Design, Development and Therapy. 19:5645–5652. DOI: 10.2147/DDDT.S531778.

Sawicka-Gutaj N, et al. (2026). GLP-1 agonists and changes in body mass and composition in adults with overweight or obesity with or without type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Obesity. Pubblicazione online anticipata. DOI: 10.1038/s41366-026-02088-1.

Smith GI, et al. (2016). High-protein intake during weight loss therapy eliminates the weight-loss-induced improvement in insulin action in obese postmenopausal women. Cell Reports. 17(3):849–861. DOI: 10.1016/j.celrep.2016.09.047.

Tinsley GM, Heymsfield SB. (2024). Fundamental body composition principles provide context for fat-free and skeletal muscle loss with GLP-1 receptor agonist treatments. Journal of the Endocrine Society. 8:bvae164. Revisione narrativa. DOI: 10.1210/jendso/bvae164.

Xiang J, et al. (2023). GLP-1RA liraglutide and semaglutide improves obesity-induced muscle atrophy via SIRT1 pathway. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity. 16:2433–2446. DOI: 10.2147/DMSO.S425642.

Yajnik CS, Yudkin JS. (2004). The Y-Y paradox. The Lancet. 363(9403):163. Corrispondenza. DOI: 10.1016/S0140-6736(03)15269-5.

Ultima modifica: 26 settembre 2026

L'articolo Semaglutide e tirzepatide fanno perdere massa muscolare? Cosa dice davvero la scienza proviene da Obesità - Manuale di sopravvivenza.

Una domanda antica che torna attuale

Semaglutide e tirzepatide stanno rivoluzionando il trattamento dell’obesità, ma quale impatto hanno sull’osso e sulla densità minerale ossea?

Semaglutide 2,4 mg (Wegovy) fa perdere in media il 15% del peso corporeo. Tirzepatide 15 mg (Mounjaro) arriva al 21%. Sono riduzioni che nessun farmaco aveva mai prodotto su larga scala, e molti pazienti continuano il trattamento per anni. In questo scenario torna una domanda che in realtà esiste da decenni: cosa succede all’osso quando si dimagrisce molto?

La domanda non è nuova. Lo sono la scala del fenomeno e la sua durata. Negli ultimi due anni la letteratura si è mossa rapidamente, l’Agenzia Europea dei Medicinali ha aggiornato il foglietto di Wegovy con un’avvertenza specifica, e si sta consolidando un quadro abbastanza coerente. Vediamolo.

 

Dimagrire comporta una modesta perdita di massa ossea. Vale per qualsiasi dimagrimento, non è una tossicità dei farmaci GLP-1: è il modo in cui lo scheletro si adatta al minor carico meccanico.

Semaglutide, tirzepatide e osso: perché il peso influenza la densità ossea

L’osso non è una struttura fissa. Si rimodella in continuazione attraverso cellule che lo riassorbono (osteoclasti) e cellule che lo ricostruiscono (osteoblasti). Il punto chiave è che questo equilibrio risponde al carico meccanico: più peso lo scheletro sopporta, più osso mantiene; meno peso, meno osso. È il principio del mechanostat descritto da Harold Frost negli anni ottanta, ed è fisiologia di base, non patologia.

Per capire cosa significa nella pratica, basta un dato di vent’anni fa. Nel 2006 Dennis Villareal pubblicò uno studio randomizzato in cui confrontava un calo ponderale del 10% ottenuto con sola dieta contro lo stesso calo ottenuto con solo esercizio. La perdita di peso era identica. La densità ossea, no: nel gruppo dieta scendeva di circa il 2,2% a colonna e anca; nel gruppo esercizio restava stabile. A parità di peso perso, l’osso risponde in base al carico che continua a ricevere.

Questo è lo sfondo su cui leggere tutti i dati sui farmaci per l’obesità e l’osso. La domanda giusta non è se semaglutide e tirzepatide abbiano un effetto osseo. Ce l’hanno, come ce l’ha qualsiasi intervento che produca un calo ponderale importante. La domanda vera è: quanto di quell’effetto dipende dal calo di peso in sé, e quanto da meccanismi specifici delle molecole?

Il primo studio dedicato: Hansen 2024

A maggio 2024 un gruppo danese ha pubblicato su eClinicalMedicine il primo studio randomizzato disegnato apposta per valutare gli effetti di semaglutide sull’osso. Si chiama studio Hansen, dal nome del primo autore. I risultati hanno fatto discutere.

Il disegno è essenziale. Sono stati arruolati 64 adulti (55 donne in postmenopausa e 9 uomini), età media 63 anni, BMI medio 27,7, tutti con osteopenia o una frattura recente. Niente diabetici. Semaglutide 1,0 mg alla settimana contro placebo, per un anno. Attenzione alla dose: 1,0 mg è la dose diabetologica storica (Ozempic), non la dose dell’obesità che è 2,4 mg (Wegovy). Ed era una popolazione sovrappeso osteopenica, non obesi in terapia per obesità.

A 52 settimane il quadro era questo: nel braccio semaglutide la densità ossea scendeva del 2,05% alla colonna lombare e del 2,59% all’anca totale, lo spessore della corticale tibiale si riduceva dell’1,75%, il marcatore di riassorbimento osseo CTX aumentava del 55% circa. Il marcatore di formazione ossea (PINP) restava invece invariato. Il peso scendeva di quasi 7 kg rispetto al placebo.

Letto così, il dato sembra preoccupante. Letto con più attenzione, dice una cosa diversa. Tre elementi lo contestualizzano.

Primo. La riduzione di densità ossea osservata (circa 2,2%) è quasi identica a quella che Villareal aveva documentato nel 2006 con la sola restrizione calorica, a parità di calo di peso. Gli stessi autori dello studio Hansen lo scrivono: il meccanismo più probabile è l’adattamento al minor carico, non un effetto tossico del farmaco.

Secondo. L’effetto è concentrato dove lo scheletro porta peso (colonna, anca, tibia) e sparisce nel radio distale, che è un sito non portante. È esattamente quello che ci si aspetta se il meccanismo è meccanico. Se fosse tossicità diretta, ci si aspetterebbe che tutti i distretti siano colpiti.

Terzo, e forse il dato più rassicurante. Lo studio includeva biopsie ossee transiliache su un sottogruppo di 21 volontari, analizzate con istomorfometria dinamica, che è il riferimento assoluto per valutare l’attività metabolica dell’osso a livello del tessuto. Le biopsie non hanno mostrato differenze significative tra semaglutide e placebo. Quello che si vedeva nel sangue non si vedeva nell’osso vero.

Lo studio Hansen è importante. Ma è un generatore di ipotesi su 64 pazienti, non un dato conclusivo sul rischio del paziente in terapia per obesità con Wegovy o Mounjaro.

Il segnale che l’EMA ha messo nero su bianco: SELECT

Mentre lo studio Hansen veniva pubblicato, una banca dati molto più grande stava dicendo qualcosa di diverso. Il trial SELECT (di cui abbiamo parlato nell’articolo: Semaglutide riduce la mortalità nei pazienti cardiopatici: Studio Select) è stato uno studio di esito cardiovascolare condotto su oltre 17.000 adulti con obesità o sovrappeso senza diabete, con pregressa malattia cardiovascolare, seguiti in media per più di tre anni con semaglutide 2,4 mg settimanale (la dose Wegovy) contro placebo. L’endpoint primario era la riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori. È stato raggiunto in modo netto.

Nel monitoraggio di sicurezza di SELECT è emerso un segnale che non era tra gli endpoint pre-specificati ma che l’Agenzia Europea dei Medicinali ha ritenuto importante comunicare. Eccesso di fratture dell’anca e del bacino nel braccio Wegovy rispetto al placebo. L’informazione è stata inserita nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) europeo di Wegovy e, parallelamente, nella prescribing information statunitense approvata dalla FDA.

Questi numeri meritano di essere guardati da vicino. L’aumento è reale. Ma in termini assoluti significa circa una frattura aggiuntiva ogni 125 donne trattate per oltre tre anni, e una ogni 55 pazienti di almeno 75 anni nello stesso periodo. Sono numeri rilevanti ma non paragonabili, per fare un confronto, a quelli della terapia corticosteroidea cronica o della chirurgia bariatrica di bypass.

Tre cose vanno notate su questa avvertenza.

Uno. Il segnale è specifico di Wegovy, cioè semaglutide alla dose di 2,4 mg, in una popolazione che ha avuto un calo ponderale consistente. Ozempic (semaglutide a dose diabetologica per diabete tipo 2) non ha la stessa avvertenza nel suo RCP. Nemmeno Mounjaro (tirzepatide). Non è un errore di omissione: riflette il fatto che per ogni singolo prodotto le evidenze disponibili sono diverse, e non vanno confuse per analogia automatica.

Due. L’EMA non ha posto restrizioni d’uso di Wegovy né ha introdotto un obbligo di densitometria prima della prescrizione. L’informazione è nella sezione delle reazioni avverse, il bilancio rischio-beneficio è stato confermato favorevole, le indicazioni non sono cambiate. È il modo corretto in cui la farmacovigilanza funziona: il segnale viene comunicato, la valutazione individuale resta al prescrittore.

Tre. Questa informazione è oggi parte integrante del documento ufficiale del farmaco. Il prescrittore che la condivide con il paziente nelle sottopopolazioni più interessate fornisce un’informativa completa e aggiornata alle evidenze. Il come e in che misura restano questioni di valutazione clinica individuale.

Cosa succede nella pratica reale

Il dato real-world più recente arriva da uno studio pubblicato a febbraio 2026 sul Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism da Yi Liu e colleghi del Weill Cornell Medical College di New York. Hanno identificato 255 pazienti in terapia con semaglutide o tirzepatide da almeno sei mesi, con una densitometria prima dell’inizio e almeno una di controllo. Ogni paziente è stato confrontato con un controllo non esposto, appaiato per età, sesso, BMI e presenza di diabete. Follow-up mediano 17 mesi, calo ponderale mediano del 5%.

I risultati sono istruttivi. Considerando l’intera coorte, sia il gruppo in terapia sia i controlli hanno mostrato cali di densità ossea all’anca, con magnitudine sovrapponibile. Il calo ponderale si correlava direttamente al calo di densità ossea (r = 0,32, p <0,01). Conferma: è il calo di peso, non la molecola, il driver principale.

Ma stratificando per stato diabetico emerge una sfumatura. Nei pazienti non diabetici, il calo di densità ossea all’anca era lievemente maggiore nel gruppo in terapia rispetto ai controlli (−1,0% contro −0,6%, p=0,04). Piccolo, ma statisticamente significativo. Nei diabetici invece nessuna differenza. La lettura plausibile è che nel paziente diabetico il profilo scheletrico di base — densità ossea spesso conservata per il peso e l’iperinsulinismo — faccia da cuscino. Nel non diabetico quel cuscino non c’è, e il piccolo effetto residuo diventa visibile.

I diabetici meritano una parentesi veloce, perché a complicare il quadro c’è anche il dato di Kasher Meron e colleghi, pubblicato a febbraio 2026 sempre sul JCEM: coorte retrospettiva israeliana su 46.177 anziani diabetici, dove l’uso di GLP-1 AR risultava associato a un +11% di rischio di fratture da fragilità rispetto ad altri antidiabetici (hazard ratio 1,11). È una popolazione diversa — anziani ≥65, in terapia per diabete, non per obesità — e va considerata separatamente. Le meta-analisi di trial randomizzati in pazienti diabetici più giovani sono invece rassicuranti o addirittura protettive (Zhang 2025: RR 0,77). Sono popolazioni che meritano attenzione dedicata, non il perimetro di questo articolo.

Un cenno sul tirzepatide

Vale la pena fermarsi un momento su tirzepatide, perché qui i dati diretti mancano. Non esistono trial randomizzati di fase 3 con la densità ossea come endpoint pre-specificato. Il sottostudio DXA di SURMOUNT-1 ha misurato la composizione corporea (perdita di massa grassa e magra) ma non la BMD. Lo studio Liu 2026 include tirzepatide ma lo aggrega con semaglutide. A livello regolatorio, né il foglietto europeo di Mounjaro né quello americano (dove tirzepatide per obesità è commercializzato come Zepbound) riportano avvertenze su fratture o densità ossea.

Come leggere questo vuoto? Con pragmatismo. Tirzepatide produce cali ponderali più consistenti di semaglutide, e il calo ponderale è il driver principale dell’effetto scheletrico. Per semplice logica di dose-risposta, un segnale almeno pari a quello di semaglutide è plausibile. Ma è una deduzione, non un dato. Il paziente in terapia con tirzepatide merita la stessa attenzione scheletrica del paziente in terapia con semaglutide, non perché esista una prova specifica, ma perché l’assenza di prova non è prova di assenza. È cautela, non allarme.

La notizia migliore: l’esercizio funziona

Se c’è una sezione di questo articolo che merita di essere letta con attenzione è questa, perché contiene una soluzione.

A giugno 2024 Simon Jensen e collaboratori, dell’Università di Copenhagen, hanno pubblicato su JAMA Network Open un’analisi pre-specificata di uno studio randomizzato che rappresenta il dato più pulito sul rapporto tra farmaci per l’obesità, esercizio e osso. Lo studio aveva arruolato 195 adulti obesi non diabetici, età media 43 anni, e dopo una fase iniziale di dieta ipocalorica li aveva randomizzati per 52 settimane a quattro bracci: placebo, solo esercizio, solo liraglutide 3,0 mg al giorno, oppure combinazione di esercizio e liraglutide.

Il risultato sulla densità ossea a fine studio è limpido. Liraglutide da sola riduceva la BMD all’anca e alla colonna in modo significativo rispetto al placebo (conferma concettuale del dato Hansen con una molecola della stessa classe). Esercizio da solo manteneva la BMD stabile. La combinazione esercizio più liraglutide — ed è il dato che conta — non mostrava variazioni significative di BMD rispetto al placebo, nonostante il calo ponderale fosse il maggiore di tutti i bracci: 16,9 kg contro 13,7 kg del solo liraglutide.

La conclusione degli autori è chiara: l’esercizio contro resistenza neutralizza quasi del tutto l’effetto scheletrico del farmaco, anche quando il calo ponderale è maggiore.

Due cautele vanno dichiarate. Lo studio usa liraglutide, non semaglutide né tirzepatide: l’estensione alle due molecole più usate oggi è per analogia di classe, non per dato diretto. Il meccanismo coinvolto, però — l’adattamento al carico meccanico — non dipende dalla specifica molecola del GLP-1 AR. E il programma di esercizio era strutturato e supervisionato: un generico “fate più attività fisica” non è la stessa cosa.

Il messaggio resta solido. L’esercizio contro resistenza è l’intervento con il miglior rapporto costo-beneficio per proteggere l’osso durante un calo ponderale farmacologico. È documentato sperimentalmente, è semplice da comunicare, ed è un messaggio che il paziente può ricevere e applicare.

Cosa fare nella pratica

Le evidenze disponibili non supportano modifiche radicali all’approccio clinico. Nessuna linea guida italiana impone una densitometria di routine prima di iniziare semaglutide o tirzepatide, e nessuna autorità regolatoria ha introdotto restrizioni d’uso legate alla salute ossea. Il bilancio rischio-beneficio dei farmaci per il trattamento dell’obesità rimane favorevole.

Alcune indicazioni di carattere generale sono tuttavia supportate dall’evidenza disponibile e applicabili nella pratica ordinaria.

L’esercizio contro resistenza è il provvedimento con il miglior rapporto costo-beneficio. Come documentato dallo studio Jensen 2024, praticato con regolarità è in grado di neutralizzare quasi del tutto l’effetto del calo ponderale sulla densità ossea.

La vitamina D merita attenzione in chi ha livelli borderline o insufficienti: in caso di deficit documentato, la supplementazione è raccomandata indipendentemente dalla terapia in corso.

Per quanto riguarda gli accertamenti specifici — densitometria, calcolo del rischio fratturativo, eventuale terapia antiosteoporotica — si tratta di decisioni che dipendono dai fattori di rischio individuali, dal quadro clinico complessivo e da valutazioni che rientrano nella competenza del medico. Ogni paziente che abbia dubbi sulla propria salute ossea, o che presenti condizioni predisponenti già note, dovrebbe discuterne con il proprio medico curante o con lo specialista di riferimento: è la figura più indicata per valutare se siano opportuni approfondimenti diagnostici e su quale tempistica.

Conclusioni

Semaglutide e tirzepatide influenzano l’osso principalmente attraverso il calo ponderale. Questi farmaci, nel contesto del calo ponderale consistente che producono, comportano una modesta riduzione della densità minerale ossea. È coerente per meccanismo e magnitudine con quanto osserviamo in qualsiasi altro dimagrimento intenzionale. Il segnale fratturativo che l’EMA ha documentato per Wegovy in SELECT è reale e va conosciuto, ma va anche letto nei numeri assoluti: una frattura aggiuntiva circa ogni 125 donne trattate e una ogni 55 over-75, su oltre tre anni. Non c’è indicazione a restringere l’uso del farmaco né a imporre una densitometria prima della prescrizione.

L’esercizio contro resistenza, praticato con regolarità, è lo strumento più efficace documentato per preservare l’osso durante il trattamento. Per quanto riguarda gli accertamenti diagnostici — densitometria e calcolo del rischio fratturativo — la valutazione è individuale e spetta al medico, che dispone del quadro clinico completo del paziente.

In sintesi: il messaggio di fondo, se se ne vuole uno solo, è che non è il farmaco il problema. È il calo ponderale in sé, indipendentemente dallo strumento che lo produce.

Domande frequenti

Se prendo Wegovy o Mounjaro devo interrompere la terapia per il rischio di fratture?

No. Nessuna autorità regolatoria europea o statunitense ha imposto restrizioni per questa ragione, e il bilancio rischio-beneficio resta decisamente favorevole in presenza di un’indicazione all’obesità. Il segnale osservato in SELECT riguarda sottopopolazioni specifiche (donne, over 75) ed è modesto in termini assoluti. Se ha fattori di rischio osteoporotico aggiuntivi, ne parli con il suo medico: una densitometria basale e un programma di esercizio contro resistenza sono misure preventive efficaci che permettono di continuare la terapia in serenità.

Devo fare una densitometria prima di iniziare semaglutide o tirzepatide?

Non di routine. Nessuna linea guida italiana prevede la densitometria come requisito prima di avviare la terapia per l’obesità. Se ha condizioni predisponenti già note — o semplicemente vuole sapere quale sia la sua situazione scheletrica di partenza — ne parli con il suo medico: è lui a poter valutare, conoscendo il suo quadro complessivo, se e quando un approfondimento sia indicato.

Che tipo di esercizio protegge davvero l’osso?

L’esercizio contro resistenza, cioè quello in cui i muscoli lavorano contro un carico: pesi liberi, macchine, bande elastiche, esercizi a corpo libero come squat, affondi, piegamenti. Camminata, corsa e nuoto sono importanti per il cuore, ma da soli non stimolano abbastanza l’osso nei distretti critici. Il programma migliore combina entrambe le componenti: aerobica per la salute generale, resistenza per l’osso. Se è sedentario da tempo, una valutazione iniziale con un fisioterapista o un chinesiologo qualificato aiuta a partire in modo graduale e sicuro.

In sintesi: semaglutide e tirzepatide non danneggiano direttamente l’osso. La perdita di peso può comportare una lieve riduzione della massa ossea, dovuta all’adattamento dello scheletro a un minore carico meccanico. L’esercizio di resistenza può quasi annullare questo effetto. Le persone con fattori di rischio per osteoporosi necessitano di una valutazione medica personalizzata; per gli altri non sono richiesti cambiamenti significativi nella pratica clinica.

Bibliografia

Agenzia Italiana del Farmaco, 2022

Aggiornamento della Nota 79. Determinazione AIFA del 5 agosto 2022. Gazzetta Ufficiale, Serie Generale n. 201 del 29 agosto 2022. https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1728074/nota-79.pdf

European Medicines Agency, 2026

Wegovy 2.4 mg, FlexTouch solution for injection in pre-filled pen — Summary of Product Characteristics. Electronic medicines compendium. https://www.medicines.org.uk/emc/product/13803/smpc

Food and Drug Administration, 2024

WEGOVY (semaglutide) injection, for subcutaneous use — Prescribing Information. Reference ID 215256s011lbl. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2024/215256s011lbl.pdf

Hansen MS, Wölfel EM, Jeromdesella S, et al., 2024

Once-weekly semaglutide versus placebo in adults with increased fracture risk: a randomised, double-blinded, two-centre, phase 2 trial. eClinicalMedicine 72:102624. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2024.102624

Jensen SBK, Sørensen V, Sandsdal RM, et al., 2024

Bone Health After Exercise Alone, GLP-1 Receptor Agonist Treatment, or Combination Treatment: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open 7(6):e2416775. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2024.16775

Kasher Meron M, Hornik-Lurie T, Twig G, Rotman-Pikielny P, 2026

GLP-1 receptor agonists and the risk of fragility fractures in older adults with type 2 diabetes. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, online ahead of print 10 febbraio 2026. https://doi.org/10.1210/clinem/dgag056

Liu Y, Walzer D, Schmitz S, et al., 2026

Skeletal Effect of Semaglutide and Tirzepatide in Patients with Increased Risk of Fractures. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, online ahead of print 7 febbraio 2026. https://doi.org/10.1210/clinem/dgag052

Rossini M, Adami S, Bertoldo F, et al. (SIOMMMS), 2016

Guidelines for the diagnosis, prevention and management of osteoporosis. Reumatismo 68(1):1–42 — revisione narrativa su mandato della società scientifica italiana. https://doi.org/10.4081/reumatismo.2016.870

Villareal DT, Fontana L, Weiss EP, et al., 2006

Bone mineral density response to caloric restriction-induced weight loss or exercise-induced weight loss: a randomized controlled trial. Archives of Internal Medicine 166(22):2502–2510. https://doi.org/10.1001/archinte.166.22.2502

Zhang Y, Chen G, Wang W, et al., 2025

Association of glucagon-like peptide-1 receptor agonists use with fracture risk in type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Bone 192:117338. https://doi.org/10.1016/j.bone.2024.117338

L'articolo Semaglutide, tirzepatide e salute ossea: cosa dice davvero l’evidenza proviene da Obesità - Manuale di sopravvivenza.

Introduzione

In ambulatorio, una delle domande più frequenti è: “Dottore, quale dieta dovrei fare?”. Spesso arriva dopo un elenco — Dukan, Plank, paleo, mediterranea, low-carb, chetogenica, digiuno intermittente, dieta del gruppo sanguigno. Spesso il tono è di frustrazione, a volte di rassegnazione. Sempre c’è la stessa aspettativa implicita: che esista una risposta tecnica, una dieta che gli altri non hanno saputo dare, e che basterebbe trovare quella giusta per risolvere il problema.

Questa domanda era già stata affrontata sul sito sei anni fa. L’articolo odierno cerca di rispondervi onestamente, sulla base di ciò che la ricerca degli ultimi vent’anni ha effettivamente dimostrato — non di ciò che dicono le copertine dei libri, gli influencer o i guru del momento. La risposta esiste, ma non è quella che il lettore probabilmente si aspetta. Non è “fai questa dieta”. È un’altra cosa, ed è una cosa che, una volta capita, libera dall’ansia di dover scegliere fra mille protocolli concorrenti.

Per arrivarci, però, è necessario prima sgomberare il campo da una serie di credenze diffuse che, semplicemente, non sono vere.

La domanda giusta non è “quale dieta funziona meglio”, ma “quale dieta riesco a sostenere senza soffrire”. È una domanda completamente diversa, e ha una risposta completamente diversa.

Tutte le diete, in fondo, fanno la stessa cosa

Le diete dimagranti sembrano diversissime fra loro. Una toglie i carboidrati, un’altra i grassi. Una salta i pasti, un’altra ne prevede cinque. Una conta le calorie, un’altra conta i punti, un’altra ancora dice di mangiare solo in una finestra di otto ore. Sembrano filosofie nutrizionali in conflitto. Ma se si chiede a un fisiologo cosa hanno in comune, la risposta è quasi imbarazzante: tutte ottengono lo stesso risultato per la stessa ragione, e cioè perché alla fine portano a consumare meno calorie di quante se ne brucino. Tutto il resto — la composizione, i tempi, le regole, i divieti — è il trucco con cui ogni dieta ottiene quel deficit, non un meccanismo alternativo.

Lo studio più rigoroso mai condotto su questa domanda è stato fatto in un reparto del National Institutes of Health americano (Hall et al., 2015). I partecipanti erano ricoverati per due settimane, ogni boccone veniva pesato e ogni caloria misurata. Quando i ricercatori riducevano lo stesso numero di calorie togliendo carboidrati o togliendo grassi, il risultato sul peso era praticamente identico. Le teorie che sostenevano che i carboidrati facessero ingrassare “di più” delle stesse calorie da grassi non hanno retto alla prova del laboratorio.

Non si tratta di un risultato isolato. Quando i ricercatori sommano i risultati di tutti gli studi disponibili — parliamo di oltre cento studi e decine di migliaia di pazienti — emerge un quadro chiaro: nei primi mesi qualche dieta sembra avere un piccolo vantaggio sulle altre, ma a un anno di distanza queste differenze scompaiono quasi del tutto e diventano clinicamente irrilevanti (Ge et al., 2020). Lo stesso vale per il digiuno intermittente, oggi molto di moda: la più recente e ampia analisi disponibile, che ha messo insieme i dati di novantanove studi clinici controllati, mostra che i risultati a lungo termine sono sostanzialmente sovrapponibili a quelli delle diete tradizionali a calorie ridotte (Semnani-Azad et al., 2025).

In altre parole: la guerra fra diete che leggiamo da vent’anni non ha vincitori, perché non c’è nulla da vincere. Tutti i contendenti stanno facendo la stessa cosa con nomi diversi.

Una piccola carestia, fatta apposta

Per quasi tutta la storia dell’umanità, il problema del cibo è stato uno solo: trovarne abbastanza. Le carestie erano frequenti, l’abbondanza rara. Il nostro corpo si è evoluto per affrontare un mondo in cui il cibo manca spesso, non un mondo in cui è disponibile a ogni angolo, ventiquattro ore su ventiquattro, in quantità praticamente illimitate. È questa la radice fisiologica del problema dell’obesità: la nostra biologia non è cambiata, l’ambiente sì.

Quando si fa una dieta dimagrante — qualunque dieta — quello che si sta facendo, in fondo, è organizzare per il proprio corpo una piccola carestia artificiale. Cambia il linguaggio (digiuno intermittente, low-carb, eat clean, biohacking), cambia il modo di organizzarla, ma il messaggio fisiologico che arriva al corpo è lo stesso: c’è meno cibo del solito. E il corpo, che è progettato esattamente per questa eventualità, comincia a usare le proprie riserve di grasso per compensare.

Capito questo, la domanda “quale dieta è migliore?” cambia forma. Non è più “quale schema alimentare contiene la verità nutrizionale”, è “quale modo di organizzare la mia piccola carestia personale riesco a sostenere senza soffrire troppo, e per quanto tempo”. È una domanda completamente diversa, e ha una risposta completamente diversa.

Otto cose che probabilmente avete sentito dire, e che non sono vere

Prima di passare a quello che invece conta, vale la pena dedicare qualche riga a smontare le credenze più diffuse. Sono idee che girano da decenni, alcune ereditate dalla nutrizione di trent’anni fa, altre nate sui social. Tutte hanno in comune una cosa: quando sono state messe alla prova in studi seri, non hanno retto.

“Esiste una dieta personalizzata sul mio DNA”

I test genetici per la dieta sono uno dei prodotti commerciali di maggior successo dell’ultimo decennio. L’idea — affascinante — è che a seconda del proprio profilo genetico si risponda meglio a una dieta a basso contenuto di carboidrati o a una a basso contenuto di grassi. Quando i ricercatori hanno messo seriamente alla prova questa ipotesi, assegnando le persone a diete “compatibili” o “incompatibili” con il loro profilo genetico in uno studio randomizzato di un anno, non hanno trovato alcuna differenza (Gardner et al., 2018). La personalizzazione genetica della dieta, almeno con gli strumenti oggi disponibili, è marketing, non scienza.

“L’insulina alta fa ingrassare, basta togliere i carboidrati”

È una delle teorie più di moda degli ultimi anni, e si basa su un’idea semplice: i carboidrati alzano l’insulina, l’insulina favorisce l’accumulo di grasso, quindi togliere i carboidrati farebbe perdere peso più di quanto sia spiegabile dalle sole calorie. Negli studi controllati questa teoria, nella sua versione forte, non regge. Quando si confrontano direttamente diete a basso contenuto di carboidrati e diete a basso contenuto di grassi a parità di calorie, i risultati sono praticamente identici (Hall et al., 2015).

Anzi, c’è un dato ancora più interessante. In uno studio successivo dello stesso gruppo, condotto sempre in regime di ricovero al National Institutes of Health, venti adulti senza diabete potevano mangiare liberamente quanto volevano: in un periodo di due settimane seguivano una dieta ricca di carboidrati e povera di grassi, in un altro una dieta chetogenica ricca di grassi e povera di carboidrati, e poi i due periodi si invertivano. Risultato: nella dieta povera di grassi i partecipanti consumavano spontaneamente fra le cinquecento e le settecento calorie al giorno in meno rispetto alla dieta chetogenica, senza che nessuno gli dicesse di mangiare meno e senza differenze nella sensazione di fame (Hall et al., 2021). È esattamente l’opposto di quello che il modello carboidrato-insulina aveva predetto. Lo studio è piccolo ed è stato condotto in un ambiente di laboratorio molto controllato, e per questo non può essere generalizzato senza cautela a chi mangia a casa propria, ma come esperimento di falsificazione della teoria “i carboidrati fanno ingrassare per colpa dell’insulina” è difficile da battere. L’insulina è un attore importante della fisiologia, ma non è il regista dell’aumento di peso, e non è togliendo i carboidrati che si riduce magicamente l’appetito.

“Saltare la colazione fa ingrassare”

È esattamente il contrario di quello che si è creduto per decenni. Una revisione sistematica di studi randomizzati ha mostrato che chi salta la colazione tende a consumare meno calorie totali nella giornata, non di più, e ad avere un peso lievemente inferiore (Sievert et al., 2019). Se non si ha fame al mattino, non c’è nessuna ragione fisiologica per forzarsi a mangiare. La colazione “più importante della giornata” è uno slogan, non un fatto.

“Mangiare cinque-sei volte al giorno accelera il metabolismo”

Mai dimostrato. Il metabolismo non funziona come un fuoco che va alimentato di continuo per non spegnersi. Mangiare più frequentemente non aumenta la quantità di calorie bruciate a fine giornata. Se distribuire i pasti aiuta a non avere fame, va bene farlo; se invece si preferiscono tre pasti, vanno bene anche tre. La frequenza dei pasti è una questione di comodità e di abitudine, non di metabolismo.

“La frutta va mangiata lontano dai pasti, altrimenti fermenta nello stomaco”

Una delle credenze più resistenti del nostro panorama, e una delle meno fondate. Ne esistono due versioni in circolazione: quella classica, ereditata dalle “diete dissociate” di trent’anni fa, sostiene che la frutta fermenti nello stomaco se mangiata dopo un pasto e produca grasso. La versione moderna, vestita di linguaggio pseudo-scientifico, sostiene che la frutta vada consumata da sola per “evitare il picco glicemico”. Entrambe sono sbagliate, e la versione moderna è particolarmente paradossale: la fibra della frutta, quando viene consumata insieme al resto del pasto, riduce il picco glicemico complessivo, mentre la frutta mangiata da sola lo amplifica. Mangiare la frutta al pasto è fisiologicamente sensato, è quello che fanno da secoli tutte le culture mediterranee, e non c’è una sola buona ragione scientifica per cambiare abitudine.

“Il digiuno attiva l’autofagia e ringiovanisce”

L’autofagia — il processo con cui le cellule riciclano i propri componenti — esiste davvero, ed è stata studiata nei dettagli nelle cellule in laboratorio e nei topi. Negli esseri umani, però, quante ore di digiuno servano per ottenere benefici clinicamente rilevanti, e quali siano questi benefici, non è ancora stato dimostrato. Per la perdita di peso, il digiuno intermittente funziona, ma funziona perché porta a mangiare meno, non perché contenga una magia molecolare. La più recente e ampia analisi disponibile ha mostrato che nei trial più lunghi, di almeno sei mesi, le differenze fra le varie forme di digiuno intermittente e le diete tradizionali a restrizione calorica si annullano: il digiuno fa esattamente quello che fanno le altre diete, né più né meno (Semnani-Azad et al., 2025).

“Le calorie non contano, conta solo l’ormone”

Le calorie contano sempre. Negli esperimenti più rigorosi, in cui ogni boccone veniva misurato in laboratorio, il bilancio calorico ha sempre prevalso sulle teorie ormonali (Hall et al., 2015). Gli ormoni regolano come il corpo gestisce le calorie — quanta fame si sente, dove si accumula il grasso, quanta energia si brucia — ma non possono creare energia dal nulla né farla sparire. Chi promette di far dimagrire “senza ridurre le calorie” sta proponendo qualcosa che la fisiologia non permette.

“Le diete iperproteiche danneggiano i reni”

Si tratta di un’eredità storica che, almeno per quanto riguarda i reni di chi ha una funzione renale normale, non è sostenuta dall’evidenza nel breve e medio termine. Discorso completamente diverso per chi ha già una malattia renale conclamata: in quel caso le proteine vanno gestite con attenzione, e la consulenza di un dietologo esperto fa una differenza che nessun articolo divulgativo può sostituire.

C’è però una sfumatura che vale la pena conoscere, perché è meno popolare ma scientificamente importante. Mentre i reni dei sani non sembrano risentire di una quota proteica elevata su archi di tempo di mesi o pochi anni, gli effetti di una dieta marcatamente iperproteica mantenuta per decenni — per esempio dai venti ai sessant’anni — non sono mai stati studiati con trial clinici di durata adeguata. I dati che abbiamo da studi osservazionali sugli adulti di mezza età, e dai modelli animali, suggeriscono cautela: nei roditori una dieta ad alto contenuto proteico riduce la durata di vita rispetto a una dieta moderatamente proteica, e negli adulti umani sotto i sessantacinque anni le diete molto ricche di proteine sono state associate a una mortalità più alta — ma con una sfumatura importante: il segnale riguarda soprattutto le proteine di origine animale, mentre per le proteine di origine vegetale l’associazione si attenua o scompare (Levine et al., 2014; Fontana et al., 2016). Sopra i sessantacinque anni la relazione si rovescia ancora, perché in quella fase prevenire la perdita di muscolo diventa più importante. Significa che le diete iperproteiche non sono universalmente sicure né universalmente pericolose: come quasi tutto in nutrizione, la dose, la durata, la fonte e l’età contano.

Quello che invece conta davvero

Smontare i miti è solo metà del lavoro. L’altra metà — quella più interessante — è capire cosa, invece, conta davvero. La ricerca degli ultimi vent’anni ha portato a tre conclusioni che meritano di essere conosciute, perché sono le uniche che davvero possono cambiare l’esito di un percorso di dimagrimento.

Quanto si riesce a sostenerla nel tempo

Questo è di gran lunga il fattore più importante, e quello meno discusso nelle riviste. Tutti i grandi studi mostrano la stessa cosa: nello stesso esperimento, fra persone messe sulla stessa identica dieta, alcune perdono trenta chili e altre ne guadagnano dieci. Non perché la dieta sia diversa — è la stessa — ma perché alcune persone riescono a seguirla e altre no (Gardner et al., 2018). La migliore dieta è quella che si riesce a fare per anni, non per sei settimane. E “la migliore per voi” non si stabilisce in laboratorio: si scopre provando, capendo cosa si può sostenere, cosa fa stare bene, cosa si può continuare a fare quando si è stanchi, quando si ha fretta, quando si è in viaggio, quando si va a cena con gli amici.

Ed è qui che la consulenza di un dietologo esperto può fare un’enorme differenza: non perché conosca una dieta segreta che gli altri non sanno, ma perché aiuta a costruire un piano realistico per la persona reale, con i suoi gusti, i suoi tempi, le sue difficoltà, i suoi vincoli familiari. Questa è la parte personalizzata che davvero serve, ed è artigianato clinico, non un test genetico.

La qualità del cibo conta più della sua composizione

Uno degli studi più sorprendenti degli ultimi anni ha messo a confronto due gruppi di persone, anche loro ricoverate in laboratorio per due settimane (Hall et al., 2019). A entrambi i gruppi venivano offerti cibi con la stessa quantità di calorie, gli stessi grassi, gli stessi zuccheri, le stesse fibre, e potevano mangiare quanto volevano. La differenza era una sola: a un gruppo venivano dati cibi ultraprocessati — cioè prodotti industriali in cui la struttura degli ingredienti originali è profondamente alterata da una lunga serie di lavorazioni: snack confezionati, bibite zuccherate, piatti pronti, biscotti industriali, cereali da prima colazione zuccherati — all’altro cibi preparati a partire da ingredienti veri. Il risultato? Chi mangiava ultraprocessato consumava circa cinquecento calorie al giorno in più, senza accorgersene, e ingrassava. Chi mangiava cibo vero consumava meno, e dimagriva. La composizione chimica del piatto non era il punto: era la sua struttura, il fatto di essere stato lavorato e ricostruito industrialmente, a far perdere il controllo dell’appetito.

Da qui la raccomandazione operativa, semplice e potente: non c’è bisogno di contare carboidrati o grassi per dimagrire. C’è bisogno di mangiare meno cibo industriale e più cibo vero, di qualunque tipo. Questa è la singola raccomandazione pratica che ha più sostegno scientifico di qualunque altra.

La dieta mediterranea ha qualcosa in più, ma non per il peso

Detto tutto questo, c’è una dieta che merita un discorso a parte. Per la sola perdita di peso, la dieta mediterranea vale come tante altre — né più né meno. Ma è l’unica per cui esista una solida evidenza che riduca il rischio di infarto e ictus indipendentemente dal peso che si perde. Lo ha mostrato uno studio condotto in Spagna su migliaia di pazienti seguiti per anni (Estruch et al., 2018), ed è l’unica dieta che nella più ampia metanalisi disponibile mantiene un vantaggio sui marcatori di rischio cardiovascolare anche a un anno di distanza, quando il vantaggio di tutte le altre si è già esaurito (Ge et al., 2020).

Quindi se la domanda è “voglio perdere dieci chili”, la mediterranea è una buona scelta come tante altre. Se la domanda è “voglio vivere meglio e più a lungo, indipendentemente dai chili”, la mediterranea ha le carte migliori. Sono due domande diverse, e meritano risposte diverse.

E se non ci riesco?

La maggioranza delle persone che provano a dimagrire con la dieta non riesce a mantenere i risultati a lungo termine. Non è una statistica triste perché parla di persone pigre o senza forza di volontà. È una statistica importante perché parla di una verità fisiologica che è rimasta a lungo sotto silenzio: il corpo umano, dopo aver perso peso, mette in atto meccanismi potenti per riportarlo dov’era prima.

Quando si perde peso, il cervello riceve segnali che interpreta come “carestia” e reagisce di conseguenza: aumenta gli ormoni della fame, riduce gli ormoni della sazietà, abbassa il dispendio energetico anche a riposo. Questi cambiamenti non durano qualche settimana. Possono durare anni (Sumithran et al., 2011). Sono il motivo per cui dopo una dieta mantenere il peso perso è proporzionalmente più difficile della perdita stessa, e per cui chi ha perso venti chili li riprende quasi sempre, anche quando “fa attenzione”.

Questo non si risolve con la forza di volontà, perché la forza di volontà è una risorsa limitata e il corpo è progettato per vincerla. Se si è provato seriamente e non si è riusciti a mantenere il peso, non si è fallito: ha funzionato la fisiologia.

Per molti anni questo è stato un cul-de-sac: si diceva al paziente di “tornare a fare attenzione”, di “rimettersi a dieta”, e si ricominciava il ciclo. Negli ultimi anni qualcosa è cambiato, ed è cambiato in modo importante. Sono diventate disponibili terapie che agiscono esattamente su quei meccanismi neurormonali della fame e del recupero del peso che la dieta da sola non può vincere. L’ordine di grandezza del risultato è completamente diverso: mentre tutte le diete fra loro si giocano differenze di uno o due chili in un anno, queste terapie producono cali ponderali che nei pazienti con obesità sono dieci o quindici volte più grandi. Non sono pillole magiche e non sostituiscono uno stile di vita sano (ne ho parlao in modo approfondito nell’articolo: “Perché usare i farmaci per dimagrire“). Ma per le persone che hanno obesità e che hanno provato seriamente a dimagrire senza riuscire a mantenere i risultati, queste terapie hanno cambiato la conversazione. Per la prima volta, il problema non è solo “quale dieta fare”, ma “di che cosa ho davvero bisogno per stare meglio”. Ed è una conversazione che vale la pena fare con un medico.

Conclusioni

Quale dieta dovrei fare? Dopo trent’anni di ricerche e migliaia di studi, la risposta più onesta è questa: la dieta giusta è quella che si riesce a sostenere senza soffrire. Non esiste una dieta “magica”, e tutte quelle che promettono risultati straordinari sono variazioni dello stesso meccanismo — una piccola carestia organizzata. Funzionano se le si sostiene, falliscono se non ci si riesce, e questo non dipende dalla loro scientificità ma dalla vita reale di chi le segue.

Mangiare cibo vero invece che ultraprocessato è la singola raccomandazione pratica che ha più sostegno scientifico. Se si vuole anche un beneficio sul cuore, la dieta mediterranea ha le carte migliori. E se si è provato seriamente e il peso continua a tornare, vale la pena ricordarsi che non è una colpa: è fisiologia, ed è una fisiologia che oggi possiamo affrontare in modi che dieci anni fa non avevamo.

In sintesi: smettete di cercare la dieta perfetta, scegliete quella che si adatta alla vostra vita, mangiate cibo vero, e se la dieta da sola non basta parlatene con un medico — perché oggi, per chi ha obesità, esistono opzioni che non sono più solo “mangiare meno”.

Domande frequenti

Qual’è la dieta migliore per dimagrire?

Nei primi mesi qualche dieta può avere un piccolo vantaggio sulle altre, ma a un anno di distanza queste differenze scompaiono quasi del tutto. Quello che davvero conta è quanto si riesce a sostenerle, non il loro contenuto specifico.

La dieta chetogenica fa dimagrire più velocemente?

All’inizio sì, ma una parte rilevante di quel calo è semplicemente acqua, perché togliere i carboidrati svuota le riserve di glicogeno che trattengono molta acqua. Sul lungo termine i risultati si livellano a quelli delle altre diete.

Saltare i pasti è pericoloso?

No, se la qualità complessiva dell’alimentazione è buona. Il digiuno intermittente non è più o meno salutare di altri schemi: è semplicemente un modo per ridurre le calorie totali della giornata.

Perché dopo la dieta riprendo sempre il peso?

Perché il corpo, dopo aver perso peso, attiva meccanismi neuroendocrini che promuovono il recupero — aumentano gli ormoni della fame, si riducono quelli della sazietà, cala il dispendio energetico. Non è una colpa personale: è fisiologia, e oggi esistono strumenti medici per affrontarla.

La frutta fa ingrassare?

No. La frutta intera è associata a peso inferiore, non superiore, in tutti gli studi epidemiologici disponibili. La confusione nasce dal fruttosio degli sciroppi industriali, che è un’altra cosa rispetto a quello contenuto in una mela.

Devo evitare i carboidrati per dimagrire?

No. Si può dimagrire mangiando carboidrati, esattamente come si può dimagrire evitandoli. Quello che conta è il bilancio totale delle calorie, non il singolo macronutriente. Anzi, quando le persone possono mangiare liberamente, una dieta ricca di carboidrati e povera di grassi tende a portarle a consumare spontaneamente meno calorie di una dieta povera di carboidrati e ricca di grassi.

Glossario dei termini principali

Bibliografia

Estruch R, et al. (2018)

Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts. New England Journal of Medicine. 378:e34.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1800389

Fontana L, et al. (2016)

Decreased consumption of branched-chain amino acids improves metabolic health. Cell Reports. 16(2):520–530.
https://doi.org/10.1016/j.celrep.2016.05.092

Gardner CD, et al. (2018)

Effect of low-fat vs low-carbohydrate diet on 12-month weight loss in overweight adults and the association with genotype pattern or insulin secretion: the DIETFITS randomized clinical trial. JAMA. 319(7):667–679.
https://doi.org/10.1001/jama.2018.0245

Ge L, et al. (2020)

Comparison of dietary macronutrient patterns of 14 popular named dietary programmes for weight and cardiovascular risk factor reduction in adults: systematic review and network meta-analysis of randomised trials. BMJ. 369:m696. Correzione successiva pubblicata in BMJ 2020;370:m3095 (modifiche minori non impattanti sulle conclusioni).
https://doi.org/10.1136/bmj.m696

Hall KD, et al. (2015)

Calorie for calorie, dietary fat restriction results in more body fat loss than carbohydrate restriction in people with obesity. Cell Metabolism. 22(3):427–436.
https://doi.org/10.1016/j.cmet.2015.07.021

Hall KD, et al. (2019)

Ultra-processed diets cause excess calorie intake and weight gain: an inpatient randomized controlled trial of ad libitum food intake. Cell Metabolism. 30(1):67–77.e3. Correzioni successive pubblicate in Cell Metabolism 2019;30:226 e 2020;32:690 (modifiche minori non impattanti sull’outcome primario).
https://doi.org/10.1016/j.cmet.2019.05.008

Hall KD, et al. (2021)

Effect of a plant-based, low-fat diet versus an animal-based, ketogenic diet on ad libitum energy intake. Nature Medicine. 27(2):344–353.
https://doi.org/10.1038/s41591-020-01209-1

Levine ME, et al. (2014)

Low protein intake is associated with a major reduction in IGF-1, cancer, and overall mortality in the 65 and younger but not older population. Cell Metabolism. 19(3):407–417.
https://doi.org/10.1016/j.cmet.2014.02.006

Semnani-Azad Z, et al. (2025)

Intermittent fasting strategies and their effects on body weight and other cardiometabolic risk factors: systematic review and network meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ. 389:e082007. Correzione successiva pubblicata in BMJ 2025;390:r1737 (solo rettifica di affiliazione di un coautore, nessun impatto sui dati).
https://doi.org/10.1136/bmj-2024-082007

Sievert K, et al. (2019)

Effect of breakfast on weight and energy intake: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 364:l42.
https://doi.org/10.1136/bmj.l42

Sumithran P, et al. (2011)

Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. New England Journal of Medicine. 365(17):1597–1604.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1105816

L'articolo Esiste una dieta migliore per dimagrire? La risposta della scienza proviene da Obesità - Manuale di sopravvivenza.